加速康复外科护理对膝关节置换术患者的护理效果分析

陈尚华

（天祝县人民医院，甘肃 天祝 733299）

膝关节置换术主要适用于严重的关节疼痛、畸形、不稳，可有效缓解关节疼痛，改善关节功能，是膝关节疾病终末期有效的关节重建手术。由于膝关节置换术创伤严重、出血多，且多为老年患者，术后早期膝关节伴随不同程度疼痛、肿胀，患者卧床时间长，影响其术后恢复。膝关节置换术的效果不仅与手术本身相关，同时与术后护理密切相关。加速康复外科（fast track surgery，FTS）即在围术期采取一系列有循证医学证据的优化措施，减轻患者生理、心理的应激反应，减少并发症，促进术后康复。FTS护理初始主要用于腹部外科围术期护理[1]，近年来，逐渐应用于骨科手术围术期。有研究指出[2]，FTS护理可缩短膝关节置换术患者下床时间，减少平均住院天数。本研究中膝关节置换术患者采用FTS护理，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月-2019年7月天祝县人民医院行膝关节置换术的患者95例，采用随机数字表法分为快速康复组与对照组。快速康复组49例，男19例，女 30 例，年龄 55～76 岁，平均（65.48±7.64）岁；类风湿性关节炎13例，膝关节骨性关节炎28例，创伤性关节炎 8 例；视觉模拟评分（VAS）为（6.53±1.76）分；关节活动度（ROM）为（75.36±14.20）°。 对照组 46 例，男 17例，女 29 例，年龄 57～75 岁，平均（66.18±7.21）岁；类风湿性关节炎12例，膝关节骨性关节炎27例，创伤性关节炎 7 例；VAS 评分为（6.46±1.83）分；ROM 为（76.19±14.84）°。2组患者一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①均符合膝关节骨关节炎诊断标准[3]，初次行膝关节置换、单侧全膝关节置换；②未合并语言、认知障碍；③患者均知晓本研究详情并签署同意书。

排除标准：①患膝存在骨缺损；②合并急性感染性关节疾病；③术前有尿路感染、尿失禁等病史；④合并脊髓损伤、肝肾功能严重障碍。

1.3 方法

2组均采用全麻联合股神经阻滞麻醉，手术由同一病区高年资医师完成。

对照组采用常规护理：术前禁食8h，禁水6h，根据手术安排确定是否需禁食早餐，去枕平卧6h，返回病房后6h后指导患者进食流质食物，指导其进行常规功能锻炼，观察患者疼痛情况，及时镇痛处理；术后2～3d拔出引流管，3～5d拔除导尿管，5～7d指导下床活动。

快速康复组采用FTS护理：①麻醉前6h内禁食固体食物，可进食流质食物，术前1d晚8点-10点进食10%葡萄糖水1000mL，术前3h进食10%葡萄糖水500mL，以预防术中低血糖；②术后于关节周围组织注射吗啡（5㎎）、罗哌卡因（20mL）、复方信他米松注射液（1mL）；垫枕平卧，抬高髋关节 35°，严禁在膝关节下方垫枕；③返回病房后4h可进食，麻醉清醒后可进行康复锻炼，如屈伸膝关节、转动踝关节等；④采用多模式镇痛，如术前疼痛宣教，进行疼痛控制，术中给予氯诺昔康口服或输注地佐辛，术后抬高患肢，给予镇痛泵，并采用冰敷疗法、按摩患肢足部、大腿以促进血液循环；加强疼痛评估，返回病房后、术后6h、每天下午2点，疼痛严重时及时加用弱阿片类药物；⑤常规留置引流管，术后第2d晨7点可拔除，术后第2d晨6点可拔除导尿管；术后第2d早8点-9点查房时，指导患者下床活动，并逐渐增加锻炼强度，如直腿抬高、坐位屈伸；术后4～7d可进行俯卧位屈伸、下蹲、上下楼梯锻炼，下蹲练习 4～6 次/d，15～30min/次。

1.4 观察指标

①医疗护理处置时间：记录2组首次进食时间、引流管拔除时间、导尿管拔除时间、首次下床时间；②VAS评分：评估术后返回病房即刻、术后6h及术后3d内每日最痛评分，分值范围为0-10分，分值越高疼痛越剧烈；③膝关节功能：采用特种外科医院膝关节评分法 (The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)进行评估，评估内容包括活动度、肌力、功能、疼痛、屈曲畸形、稳定性等方面，满分为100分，＜60分为差，60～69分为中，70～84分为良，85分及以上为优。评定时间为术前、术后1周、术后2周；④统计2组患者术后2周内并发症如切口感染、肺部感染、深静脉血栓等发生情况。

1.5 统计学处理

计数资料以%表示，采用χ2或Fisher确切概率法检验。以（±s）描述计量资料，两独立样本或配对样本t检验，若呈偏态分布，以M（最小值，最大值）描述，借助Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。统计学软件SPSS22.0处理。

2 结果

2.1 2组医疗护理处置时间比较

快速康复组首次进食时间、引流管拔除时间、导尿管拔除时间、首次下床时间均较对照组短，存在统计学差异（P＜0.05）。 见表 1。

表1 2组医疗护理处置时间比较（±s，h）

表1 2组医疗护理处置时间比较（±s，h）

组别 首次进食时间 引流管拔除时间 导尿管拔除时间 首次下床时间对照组（n=45） 7.09±1.57 42.65±15.37 76.26±20.47 81.49±15.67快速康复组（n=49） 4.63±0.42 17.24±3.85 16.12±4.03 18.51±3.62 t 10.569 11.201 19.783 27.362 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2组VAS评分比较

快速康复组术后返回病房即刻、术后6h、术后3d内每日最痛VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组VAS评分比较（±s，分）

表2 2组VAS评分比较（±s，分）

组别 术后返回病房即刻 术后6 h 术后3 d内每日最痛对照组（n=4 5） 6.0 8±1.7 9 6.9 4±2.3 2 5.7 8±1.4 2快速康复组（n=4 9） 3.0 4±0.6 5 3.3 6±1.0 5 4.3 7±0.8 6 t 1 1.1 2 1 9.7 7 0 5.8 7 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 2组膝关节功能比较

2组患者术前HSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。快速康复组术后1周、术后2周HSS评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组膝关节功能比较（±s，分）

表3 2组膝关节功能比较（±s，分）

组别 术前 术后1周 术后2周对照组（n=4 5） 4 4.8 3±7.6 5 6 0.5 8±7.6 0 6 6.3 8±8.9 4快速康复组（n=4 9） 4 2.6 8±7.1 6 6 4.4 2±8.4 3 7 9.5 3±1 0.2 6 t 1.4 0 7 2.3 1 2 6.5 9 9 P 0.1 6 3 0.0 2 3 0.0 0 0

2.4 2组并发症发生情况比较

快速康复组有1例肺部感染，1例泌尿系感染，发生率为4.08%（2/49）。对照组有1例深静脉血栓，1例肺部感染，2例泌尿系感染，发生率为8.89%（4/45）。快速康复组总并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.281，P=0.596）。

3 讨论

FTS护理主要内容包括术前宣教，指导康复训练，不再行常规肠道准备，术中注重保暖，进行多模式镇痛，术后早期进行功能锻炼，早期进食，制定科学的功能康复计划。本研究中膝关节置换术患者采用FTS护理，结果显示，快速康复组首次进食时间较对照组短。提示FTS护理可缩短首次进食。常规护理模式术后6h开始进食，未将停止麻醉药使用时间到返回病房之间的“空窗期”考虑在内，使术后进食延迟1～2h。临床研究表明[4]，术后及时进食有助于为患者及时补充能量，促进术后恢复。本研究中患者返回病房后4h进水，术后30min左右进食半流质食物，从而缓解饥饿感，促进术后胃肠道功能恢复。本研究采用的全麻联合股神经阻滞麻醉患者术后清醒后返回病房，可指导其做屈膝、转踝、抬臀等运动，有助于预防静脉血栓。FTS理念强调不常规留置导尿管、引流管，若留置应尽早拔除。留置导尿管影响患者活动，还可能增加尿路感染发生。临床研究发现[5]，留置引流管可导致伤口感染风险增加。本研究于术后第2d晨6点、7点分别拔除引流管与导尿管，并于8～9点查房时指导患者下床活动，本研究结果显示，快速康复组引流管拔除时间、导尿管拔除时间、首次下床时间均明显缩短。

术后良好镇痛有助于患者早期功能锻炼，膝关节置换术患者多为老年人，术后疼痛可使其畏惧下床活动，从而直接影响其康复进程。FTS护理采用多模式、超前镇痛，入院时进行首次疼痛评估，术后即刻再次评估，重视患者疼痛主诉情况，加强疼痛评估，及时进行疼痛干预[6]。疼痛护理措施包括给予镇痛药物、冰敷、按摩。本研究中患者采用FTS护理，手术3d后VAS平均基本达到3分及以下，无疼痛并发症。疼痛不仅影响患者术后活动，还影响患者睡眠质量。运动能够激活机体内阿片类物质系统，引起外周和中枢神经系统的β内啡肽释放，因此术后早期下床运动也有助于减轻术后疼痛。本研究结果显示，FTS护理使膝关节置换患者术后返回病房即刻、术后6h、术后3d内每日最痛VAS评分均降低。提示FTS有助于减轻膝关节置换术患者术后疼痛，与临床研究一致[7]。

围术期FTS护理使患者尽早进食，有助于促进胃肠功能恢复，增强免疫力。尽早接受功能锻炼，有助于促进关节功能恢复，预防感染、深静脉血栓等并发症。本研究结果显示，快速康复组HSS评分明显高于对照组，并发症发生率低于对照组。提示FTS护理在促进膝关节置换术患者关节功能恢复，减少并发症方面具有重要作用。

综上所述，FTS护理用于膝关节置换术围术期可缩短患者术后进食时间与引流管、导尿管留置时间，缓解术后疼痛，促进患者尽早下床进行功能锻炼，有助于膝关节功能恢复，且并发症较少，具有一定的临床应用价值。