QTc间期早期预测重型颅脑损伤患者预后的价值

杨雪林 潘群婕 陈徐斌

重型颅脑损伤（STBI）是急诊科的常见急重症，具有高致残率及高致死率特点［1］。在急诊临床工作中，早期对STBI患者进行危险分层并快速评估预后显得十分重要［2］。颅脑损伤患者可引起心脏内在结构或者功能上的改变，导致血压、心肌酶及心电图（ECG）等异常［3］，临床上称为“脑心综合征”，且病情程度越重，发生率越高。作者通过收集STBI患者ECG资料，记录QTc间期，分析QTc间期与STBI的相关性，以期为临床医师提供简单方便的预后评估指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2019年6月本院STBI患者126例，纳入患者GCS评分≤8分。排除：①既往有心血管系统病史；②既往有肺部恶性肿瘤病史；③既往有慢性脏器功能衰竭病史；④伴有其他脏器致死性损伤。最后共纳入94例患者。其中，男65例，女29例；平均年龄（45.9±10.8）岁。死亡38例，死亡率40.4%。ECG异常患者79例，异常率84.0%，其中T波改变56例，异常Q波18例，ST段改变53例，心律失常65例，QTc间期延长44例。本项目经本院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 （1）收集资料：收集患者的临床资料，包括年龄、性别、外伤-就诊时长、平均动脉压、APACHEⅡ评分、NSE、GCS评分及心肌酶谱值等；所有患者均在入急诊科就诊时完善一次ECG检查并记录各指标。根据预后情况将患者分为存活组及死亡组，比较两组的指标情况。（2）检测仪器：患者检查所用的ECG机均为同一台机器（深圳理邦医疗仪器股份有限公司，EDAN SE-1201）；心肌酶谱检测机为美国强生公司VITROS5600全自动生化分析仪；NSE检测机为雅培公司C701全自动生化分析仪。（3）检测指标及正常参考值：QTc间期是按心率校正的QT间期，常用Bazetts公式，计算方法为QTcB=QT/（√RR），RR为标准化的心率值，根据60除以心率得到［4］，QTc间期≥440ms被视为延长［5］；ST段改变为T段抬高或压低0.1mV；T波改变为直立，倒置；心律失常包括房颤、房扑、室上性心动过速、窦性心动过速或过缓等；异常Q波为宽度超过0.4ms或深度超过相同导联上R波峰值的1/4；肌酸激酶（CK）正常值：30～135U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常值：＜16U/L，乳酸脱氢酶（LDH）正常值：313～618U/L，肌钙蛋白I（cTnI）正常值 ：＜0.034ng/ml；NSE正常值 ：＜16.3ng/ml。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用独立样本t检验；计数资料以%表示，用χ2检验；应用ROC曲线评估各指标对STBI患者死亡率的预测价值。相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：NSE=神经元烯醇化酶；APACHEⅡ=急性生理与慢性健康评分；CK=肌酸激酶；CK-MB=肌酸激酶同工酶；LDH=乳酸脱氢酶；cTnI=肌钙蛋白I；GCS=格拉斯哥昏迷指数评分

项目 存活组 死亡组 t值/χ2值 P值男/女（n） 39/17 26/12 0.016 0.900年龄（岁） 45.11±9.72 50.25±10.47 1.376 0.180外伤-就诊时长（h） 1.81±0.65 1.97±0.36 0.782 0.441平均动脉压（mmHg） 101.78±7.69 72.33±9.94 9.141 ＜0.001 NSE（ng/ml） 32.50±7.58 52.83±14.99 4.915 ＜0.001 APACHEⅡ评分 19.72±2.67 25.75±2.73 5.994 ＜0.001 CK（U/L） 261.39±87.38 433.50±135.36 4.245 ＜0.001 CK-MB（U/L） 24.50±6.64 28.17±5.94 1.545 0.134 LDH（U/L） 666.22±246.26 956.42±300.94 2.894 0.007 cTnI（ng/ml） 0.47±0.37 1.17±0.68 3.659 0.001 QTc间期（ms） 421.11±45.19 471.17±22.93 3.532 0.001 QTc间期延长（n） 19 25 9.230 0.002 T波改变（n） 29 27 3.489 0.062异常Q波（n） 11 7 0.022 0.883 ST段改变（n） 29 24 1.190 0.275心律失常（n） 37 28 0.615 0.433 GCS评分 6.61±0.98 3.83±0.94 7.743 ＜0.001

2.2 ROC曲线分析异常心电图各指标的预测价值 通过ROC曲线分析异常ECG各指标的预测价值，结果显示QTc间期、ST段改变、异常Q波、T波改变及心律失常的曲线下面积分别为0.840（95%CI=0.699～0.981）、0.486（95% CI=0.272～0.700）、0.514（95% CI=0.300～0.728）、0.583（95% CI=0.371～0.796）及 0.597（95% CI=0.384～0.810）（见图1）。

图1 ROC曲线分析各种异常心电图对死亡率的预测价值

2.3 ROC曲线分析QTc间期、APACHEⅡ评分及NSE的预测价值 QTc间期对STBI患者死亡率的预测价值，其曲线下面积为0.840（95% CI=0.699～0.981），cut-off值449ms（灵敏度0.833，特异度0.667）；APACHEⅡ评分的曲线下面积为0.951（95% CI=0.867～1.000）；NSE的曲线下面积为0.856（95% CI=0.702～1.000）（见图2）。

图2 ROC曲线分析QTc间期、APACHEⅡ评分及NSE对死亡率的预测价值

2.4 QTc间期与APACHEⅡ评分、NSE相关性分析 QTc间期与APACHEⅡ评分、NSE呈正相关，与GCS评分呈负相关（P＜0.001）见表2。

表2 QTc间期与APACHEⅡ评分、NSE的相关分析

3 讨论

STBI是脑外伤最严重的类型，具有高致残率及致死率。GCS评分是一项昏迷程度评分量表，常用于颅脑损伤的病情评估，简单准确且有效［6］。临床上把GCS评分≤8分的颅脑损伤患者定义为STBI。GCS评分越高，患者生存率越高［7］。本资料中，存活组患者平均GCS评分（6.61±0.98）分高于死亡组（3.83±0.94）分（P＜0.05），与相关研究结果相符。在重症监护室，评估患者病情严重程度的评分系统中，APACHEⅡ评分是最常用的，该评分系统准确有效，但所涉及的项目较多，内容繁琐，评分比较耗时［8］。QT间期包括心室除极和复极激动时间，代表心室去极化和复极化过程的总时程，为自QRS波的起点至T波的终点所占的时间，大致范围是340～440ms，测定值与年龄、性别、心率、左心室收缩及舒张功能密切相关［9］。电解质紊乱、药物、心脏病变、颅脑外伤等因素均可影响QT间期。QT间期改变在临床上具有重要价值，特别是QT间期延长对预测恶性室性心律失常和心脏性猝死有重要意义［10］。QTc间期是按心率校正的QT间期。

颅脑损伤后对机体心血管系统造成影响，可能机制：（1）颅脑损伤后直接影响心脏，导致心功能障碍，低血压，休克。此外，创伤后机体处于强烈应激状态，机体大量释放儿茶酚胺类物质及炎症介质，直接损伤机体的心肌细胞［11］；（2）颅脑损伤后可影响自主神经系统，引起自主神经功能紊乱，导致心脏功能障碍［12］；（3）神经-心脏轴理论及神经源性心肌休克现象。颅脑损伤对心血管系统的影响直接表现在临床上，如血压改变、心肌酶升高及ECG异常等。本资料中，死亡组平均动脉压（72.33±9.94）mmHg低于存活组（101.78±7.69）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05），故颅脑损伤患者病情越重，循环衰竭发生率越高。死亡组心肌酶CK、LDH及cTnI均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。心肌酶的升高，可能来源于受损的脑神经元细胞，但也可能为心肌细胞损伤释放所致。颅脑损伤患者还可出现各种异常ECG表现。有研究显示，其发生率可达74%［13］，且病情越重，发生率越高。在国外一项针对30例重度颅脑损伤患者的研究中发现，90%的患者出现QTc间期延长，53%的患者出现各种非特异性ST段和T波改变［14］，其他异常ECG表现还包括异常Q波、心律失常等［15-16］。本资料中，出现异常ECG患者79例，异常率为84.0%。其中，心律失常发生率最高，为65例，占所有异常ECG的82%。同时，对两组异常ECG进行分析显示，死亡组QTc间期延长的发生率高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组T波改变、ST段改变、异常Q波及心律失常比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，QTc间期延长的患者，其死亡率越高。NSE存在于神经元及神经内分泌细胞中，常用于小细胞肺癌的诊断，但也有研究显示，其与颅脑损伤的严重程度呈正相关［17-18］。通过ROC曲线分析显示，ST段改变、异常Q波、T波改变、心律失常对死亡率的预测价值较差；QTc间期、APACHEⅡ评分及NSE对死亡率的预测价值较好，且以APACHEⅡ评分预测价值最大。通过Pearson相关分析显示，QTc间期与APACHEⅡ评分、NSE呈正相关，与GCS评分呈负相关（P＜0.001）。从而得出，QTc间期也可以较好的预测STBI患者的预后。

综上所述，QTc间期与APACHEⅡ评分、GCS评分具有较好的相关性，在预测STBI患者的死亡率方面是一个较好的指标，简单快捷且有效，可以为临床医师在早期预测STBI患者预后中提供较可靠的依据。