GnRH-a联合 HCG在高龄不孕妇女辅助生殖中的应用

管荷琴 徐丹萍

高龄不孕妇女行辅助生殖助孕，因卵巢储备功能的减退，卵巢对促性腺激素（Gn）药物反应性下降，引起优势卵泡数量少，从而导致获卵数及可移植胚胎数少，妊娠率低下等现象。生殖界工作者也一直致力于通过各种各样的方法，改善高龄不孕妇女体外受精（IVF）的妊娠结局［1］。人绒毛膜促性腺激素（HCG）作为天然黄体的替代物，一直被用作辅助生殖治疗促排过程中最常用的扳机药物。近年来，有学者研究提出在拮抗剂方案中采用GnRH-a联合小剂量HCG作为扳机药物的方式［2］，可以提高卵母细胞的成熟度及可移植胚胎数。本文探讨GnRH-a联合HCG双扳机对高龄不孕妇女妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2018年6月本院生殖中心行IVF治疗高龄不孕女性154个周期，根据治疗方式分为：观察组（GnRH-a联合HCG）36例与对照组（单用HCG组）118例。纳入标准：（1）年龄≥35周岁；（2）选择拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期方案行促排卵后行IVF或ICSI治疗；（3）计算前3次和/或1年内移植周期的累积妊娠率。

1.2 促排卵方案 （1）拮抗剂方案：月经周期第3天开始注射Gn（果纳芬，瑞士默克-雪兰诺公司；丽申宝，中国丽珠制药有限公司），促排卵后第4天复查B超和血FSH、LH、E2、P，当主导卵泡直径达13～14mm或LH＞10mIU/ml时开始加用GnRH拮抗剂（醋酸西曲瑞克）0.125～0.25mg/d，直至注射hCG日（或包括hCG日）。（2）微刺激方案：月经出血的第2～5天开始口服枸橼酸氯米芬（法地兰，塞浦路斯高特制药有限公司）50mg/d，共5d，后开始注射HMG 37.5～150IU/d至hCG日。（3）自然周期方案：在月经出血的8～10d开始监测血LH、E2、P及阴道B超。当主导卵泡达到≥1个18mm或≥2个17mm或≥3个16mm时，接受两种方案（单用HCG或GnRH-a联合HCG）中的一种。观察组采用GnRH-a（达菲林，法国博福-益普生公司）0.2mg联合HCG（注射用绒促性腺激素，中国丽珠制药有限公司）2000IU，对照组采用单用HCG 10000IU。

1.3 取卵及胚胎培养 扳机34～36h后行经B超引导下穿刺取卵术。精液液化后采用精子密度梯度离心方法处理后进行IVF或ICSI授精。受精后16～18h观察受精情况，卵母细胞内出现双原核判断为正常受精。培养48h后观察胚胎卵裂情况，根据胚胎卵裂球大小、形态、胞质及碎片将胚胎分为5个等级。将胚胎卵裂球细胞数≥6且胚胎碎片率＜20%，定义为优质胚胎。筛选出优质胚胎后进行新鲜周期移植或冷冻周期移植。

1.4 胚胎移植 （1）新鲜周期移植：患者内膜情况可，则取卵当天开始予黄体（雪诺酮，瑞士默克-雪兰诺公司，地屈孕酮，荷兰雅培有限公司）支持后第3天，予以胚胎移植，之后继续予以黄体支持10～14d；（2）冷冻周期移植：采用自然周期、促排卵周期或人工周期方案准备内膜，当子宫内膜厚度达8～14mm，呈三线征形状，雌二醇（E2）水平≥200～300pg/ml，予以黄体转化后第4天或第6天，移植 D3胚胎或者D5囊胚，之后继续予以黄体支持10～14d。

1.5 观察指标 主要观察指标为获卵数、成熟卵数、受精卵数、卵裂胚胎数、可用胚胎数、累计妊娠率等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用方差分析或非参数检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、Gn天数和移植胚胎个数，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁）不孕年限（年）BMI（kg/m2）基础FSH（mIU/ml）Gn天数（d）移植胚胎数（个）观察组 36 37.95±2.67 3.37±2.30 23.32±3.23 8.59±1.82 8.69±2.48 1.76±0.39对照组 11838.06±2.63 3.32±2.36 23.57±3.56 7.79±2.05 8.79±2.43 1.68±0.43

2.2 卵子-胚胎情况及累积妊娠率情况 观察组成熟卵数、受精卵数、卵裂数、可用胚胎数与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组扳机方案卵子-胚胎情况及累积妊娠率比较（±s）

表2 两组扳机方案卵子-胚胎情况及累积妊娠率比较（±s）

项目 观察组 对照组 P值获卵数 8.0±0.59 6.8±0.47 0.13成熟卵数 6.6±0.52 5.0±0.47 0.035卵成熟率［n（%）］198（82.5） 150（73.5） 0.186受精卵数 5.7±0.45 3.9±0.43 0.01受精率［n（%）］171（86.36） 117（78） 0.238卵裂数 5.5±0.43 3.5±0.37 0.002卵裂率［n（%）］165（96.49） 105（89.74） 0.180可用胚胎数 3.8±0.29 2.5±0.31 0.007可用胚胎率［n（%）］117（71.43） 72（69.09） 0.813累积妊娠率［n（%）］18（35.3） 12（21.1） 0.463

3 讨论

在辅助生殖技术治疗中，人绒毛膜促性腺激素（HCG）通常作为COH过程中替代自身LH诱导颗粒细胞黄素化和卵母细胞的最终成熟并恢复减数分裂，即扳机经典药物。但随着拮抗剂（GnRH-A）方案的广泛应用，GnRH激动剂（GnRH-a）作为扳机药物，开始越来越多的被采用［3］。近年来，有学者研究提出在拮抗剂方案中采用GnRH-a联合HCG作为扳机药物［4］。单纯使用GnRH-a扳机，会有25%的患者出现LH水平升高不足、反应不佳的情况，理论上，GnRH-a激发垂体的“flare-up”效应，联合小剂量的HCG，诱导LH和FSH释放和自然周期更为相似，促进卵母细胞最终成熟的同时，可以显著降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率［5］，是一种比较有利的扳机方式。

不同扳机方式对辅助生殖临床结局的影响机制尚不明确。Beck-Fruchter等［6］报道反复出现的空卵泡综合征患者成功应用双扳机改善结局。Fabris等［7］对于前次取卵未成熟率＞50%的患者采用GnRH-a联合小剂量HCG的双扳机方式，能获得更多的成熟卵，且种植率、临床妊娠率、持续妊娠率均有所改善。本资料中，GnRH-a联合HCG组的获卵数、成熟卵泡数、可用胚胎数均显著多于单纯HCG组，受精率、卵裂率、可移植胚胎率也得到提高。两组新鲜周期移植及冷冻胚胎移植周期比较，GnRH-a联合HCG组有较高的累积妊娠率，但差异无统计学意义。

综上所述，高龄不孕妇女行辅助生殖技术治疗中，GnRH-a联合HCG相比单用HCG而言，显著提高高龄不孕者的获卵数、优质胚胎数及可利用胚胎数，同时也一定程度提高临床妊娠率。