整合式心理治疗联合经颅磁刺激在广泛性焦虑障碍中的应用分析

齐文耀 何兆洋 许蔚倩 汤义平 曹敏敏

目前，广泛性焦虑障碍（GAD）的治疗主要方法 为药物治疗与心理治疗，药物治疗主要包括抗精神病药、抗抑郁剂及苯二氮卓类，但长期用药副作用高且患者依从性差［1］。研究显示，GAD患者中治疗无反应型人群比例较大，约占GAD患者的1/4［2］。心理治疗无药物副作用，易被患者接受且应用广泛，但短期疗效不显著。重复经颅磁刺激（rTMS）是在经颅磁刺激基础上发展而来的一项绿色无创无痛型治疗手段，被广泛应用于各种神经精神疾病中［3-5］。作者对GAD患者采用整合式心理治疗联合rTMS治疗，取得满意结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年12月本院GAD患者68例。（1）纳入标准：①广泛性焦虑症符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）［6］中相关标准；②汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［7］评分≥14分，焦虑自评量表（SAS）［8］≥50分；③年龄18～70岁，性别不限；④右利手；⑤自愿参与。（2）排除标准：①因躯体或精神类疾病无法正常交流；②痴呆及相关认知功能障碍；③合并严重心、脑、肝、肺、肾及造血系统疾病；④有自残、自杀倾向患者；⑤器质性脑部病变，装有心脏起搏器、内耳助听器；⑥处于妊娠期、哺乳期妇女。采用随机数字表法分为对照组与观察组，各34例。对照组男19例，女15例；年龄20～68岁，平均年龄（49.17±7.82）岁。观察组男18例，女 16例；年龄 20～64岁，平均年龄（50.25±7.85）岁。两组患者性别及年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情书。

1.2 方法 对照组：按照医嘱常规服用抗精神病药、抗抑郁剂，给予用药指导，讲解依从性服药的重要性；饮食指导，嘱咐饮食宜清淡，多食用富含维生素、蛋白质类食物；心理疏导，对患者焦虑情绪给予安抚，针对焦虑源头进行相应心理疏导等。观察组：在对照组基础上采用整合式心理治疗联合rTMS治疗。整合式心理治疗包括预防性心理治疗与支持性心理治疗两个方面。（1）预防性心理治疗：整合可能影响GAD患者情绪反应的各类信息，确定患者对心理治疗的接受程度、喜好方式、媒介。①评估支持：在开始干预前，让患者填写广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）［9］，成年人完成GAD-7时间约为2min30s，根据患者得分情况将GAD分为轻度（5～9分）、中度（10～14分）、重度（15～21分），让患者了解得分情况。应用这种结构化的形式让患者焦虑情绪具体化与外化，使患者客观认知自身焦虑状态。②情感支持：对处于焦虑状态的患者给予同情，并提出相关建议，情感支持过程中对患者提出的医疗性问题避免给予评论性论断，当发现谈论话题引起患者不适时，要及时转移话题。（2）支持性心理治疗：主要包括5个方面：解释、鼓励、指导、宣泄、改善。①解释：将与患者自身焦虑情绪情况与评价结果反馈给患者，并寻求患者正面反馈，进行双向性沟通与互动。②鼓励：鼓励患者积极接受自身焦虑情绪，计划性做一些其他事情，当患者焦虑情绪明显时，给予积极正向引导，可通过肢体接触缓解患者焦虑情绪，鼓励患者倾诉自己的感受，寻求感情依靠。③指导：根据评估支持结果选择患者意愿接受的语言与方式，指导患者如何面对疾病、面对焦虑情绪、计划性安排生活，如何处理人际关系，特别是因患病而产生的关键问题。指导患者学会正念减压疗法，主要包括身体扫描、正念呼吸训练、正念冥想，每日进行自我正念减压疗法锻炼。④宣泄：适当宣泄有益于心理健康，鼓励患者倾诉自身焦虑想法，患者倾诉时，不可突然打断倾诉，或表现出拒绝、不耐烦的情绪与肢体动作。陪同患者观看电影，听音乐，练习书法，棋牌游戏。对部分焦虑情绪较重患者，鼓励患者在活动室大声朗诵诗歌，可有效宣泄焦虑情绪。⑤改善：根据患者焦虑影响因素，对可改善的因素进行减少，包括视觉、听觉、嗅觉、触觉、温痛等，减少恶性刺激导致的焦虑情绪。整合式心理治疗为1个月。rTMS治疗：经颅磁刺激治疗设备：脉冲磁场刺激仪（深圳英智科技有限公司，型号：YINGCHI-S50，八字形线圈）。治疗方案：右背外侧额叶，连续刺激模式，刺激频率1Hz，脉冲数1200，能量100%MT，1次/d，一个疗程10次。共治疗3个疗程。

1.3 评价指标 评价指标包括GAD患者治疗前后焦虑情绪状况、生存质量及治疗过程中发生的不良反应。（1）焦虑情绪评定：采用自评结合他评方式进行客观评价，自评采用GAD-7量表［9］进行评定，该量表主要针对过去2周内焦虑症状进行自评，合计7个条目，每项0～3分，总分0～21分，分数越高代表焦虑情绪越重；他评采用HAMA量表［9］进行评定，该量表为经典焦虑评定量表，应用广泛，合计14个条目，总分0～56分，分值越高代表焦虑情绪越严重。（2）生存质量评定：采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）［10］进行测定，选取量表中心理、社会关系、独立性与周围环境4个领域，采用1～5分的5级评分法，单个领域条目所得分数之和为总分，分数越高代表该领域功能越好。（3）不良反应：针对患者治疗中发生的不良反应如恶心、头晕、头痛发生情况与转归情况进行记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料采用n表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后焦虑情况 见表1。

2.2 两组患者治疗前后生存质量情况 见表2。

表1 两组患者治疗前后患者GAD-7、HAMA评分［分，（±s）］

表1 两组患者治疗前后患者GAD-7、HAMA评分［分，（±s）］

组别 n GAD-7 HAMA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 34 17.79±4.28 10.78±3.26 27.48±6.62 15.35±4.35对照组 34 18.44±4.30 15.49±5.19 25.98±6.43 22.20±5.11 t值 0.625 4.481 0.948 5.952 P值 0.534 0.000 0.347 0.000

2.3 不良反应情况 观察组治疗过程中发生恶心1例、头晕1例，休息后自行缓解，发生率5.88%；对照组治疗过程中发生恶心1例，暂停服药后缓解，后续更换抗抑郁药物。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后患者WHOQOL-100评分［分，（±s）］

表2 两组患者治疗前后患者WHOQOL-100评分［分，（±s）］

组别 n 心理 社会关系 独立性 周围环境治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 34 11.27±3.40 18.46±3.37 6.28±1.17 11.73±2.05 13.37±3.55 17.76±3.19 17.43±4.33 31.72±5.15对照组 34 12.08±4.12 14.11±4.30 6.88±1.44 8.41±2.84 14.10±3.52 15.27±4.02 16.79±4.27 18.29±5.17 t值 0.884 4.643 1.886 5.527 0.851 2.829 0.614 10.731 P值 0.380 0.000 0.064 0.000 0.398 0.006 0.542 0.000

3 讨论

GAD病因复杂，除去神经递质假说与神经内分泌功能紊乱假说影响外［11-12］，心理因素的影响也占较大比重［13-14］。本资料中，两组患者治疗前采用GAD-7自评与HAMA他评的方式进行焦虑严重程度测评结果提示，GAD患者焦虑处于中度至重度状态，表明GAD患者焦虑水平普遍较高，但当前大多数研究仅针对临床症状进行治疗［15-16］，而忽视GAD患者心理健康水平。近年来，越来越多的学者尝试将rTMS应用于GAD的临床治疗［17］，取得较为满意的效果，但停止rTMS治疗后易复发。本资料结果显示，治疗后观察组GAD-7、HAMA评分均低于对照组，心理、社会关系、独立性与周围环境评分均高于对照组，提示整合式心理治疗联合rTMS治疗GAD可有效改善患者焦虑状况，提升生存质量。整合式心理治疗联合rTMS治疗GAD，既利用rTMS治疗GAD临床症状优越性，又结合多种心理治疗，多靶点结合调整患者身心状态，二者互为补充，达到身心同治的目的。此外，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示整合式心理治疗联合rTMS治疗GAD安全性高。