老年患者应用射频消融技术治疗甲状腺良性结节术后复发结节的临床价值

徐磊 周一波* 徐琛 金妙妙

老年人甲状腺良性肿瘤术后复发是一种常见的临床问题，根据文献报道国内外老年人甲状腺良性肿瘤初次术后复发率可以达20%～50%［1］，首次甲状腺术后时间越久，复发率越高。当复发结节有恶变倾向或有压迫、疼痛等症状发生时需进行再次治疗［2］，老年患者因其特殊情况常合并其他疾病，因而二次手术术中及术后并发症的发生率也相应增高［3］。近年来如何更好的处理老年人甲状腺良性肿瘤术后复发问题成为临床探讨的热点［4］。本文讨论老年患者应用射频消融技术治疗甲状腺良性结节术后再发结节的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月至2018 年6月本院甲状腺外科收治的老年甲状腺良性结节术后再发结节患者100例（105个结节），其中男40例，女60例；平均年龄（73.2±6.8）岁。平均甲状腺结节（5.2±1.1）cm，入组所有患者术前经甲状腺结节细针细胞学病理检查（FNAC）和粗针组织学检查均证实为良性肿瘤。

1.2 方法 采用HIVISION perirus和迈瑞Resona 7超声诊断仪，探头均选用L13-5线阵探头，5～13MHz频率。采用美国COOL-TIP射频治疗仪，使用REF ACT1510射频针，设定功率为20～30W。术前所有患者使用超声检查甲状腺，以明确结节大小、个数、形态、位置、内部和周边血流信号及邻近重要的器官结构；同时完善血常规、凝血功能、甲状腺功能指标等一系列实验室检查。（1）手术方式：46例（51个结节）患者施行甲状腺肿瘤二次手术，根据患者具体情况选择甲状腺肿瘤切除术或甲状腺次全切术。（2）射频消融术：54例（54个结节）患者选择超声引导下射频消融治疗甲状腺肿瘤，术前使用高频超声和超声造影对甲状腺结节内部情况及周围组织进行评估（见图1～2），结合评估结果决定穿刺进针路径后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，使用1%利多卡因局部浸润麻醉，用生理盐水与利多卡因混合液体制作隔离区域，然后使用超声引导进行穿刺，将射频消融针插入结节内部进行消融。根据术前评估的情况，将消融功率设定在25～40W，采用移动消融模式，每个消融治疗点作用时间约10～15s，单次消融总时间不＞25min，根据患者耐受程度以及血供、内部成分等相关因素适当调整功率，上限不＞60W，结节直径＜3cm应一次消融完全，结节较大（＞3cm）患者选择多次消融，首次消融患者结节体积缩小应＞50%，随后根据超声造影评估情况对于未消融区域以及原消融区域有造影剂进入的区域进行再次消融，根据患者的耐受程度和剩余结节大小选择再次消融的次数，最后消融范围需覆盖整个结节，当超声造影显示消融区域全部为无增强低回声时结束消融手术。对于有囊性成分的甲状腺肿瘤，先使用18G PTC针将囊性内容物抽出后再行射频消融术，射频消融术后即刻对穿刺点压迫止血，术后15min复查超声及超声造影观察消融区是否完全消融和有无活动性出血，最后加压包扎，局部冰袋冷敷。

1.3 观察指标 射频术后通过二维超声及超声造影随访观察消融区术后1、3、6、12个月结节的大小、边界、内部回声和血流灌注等情况（见图3～4），测量并计算消融区结节体积（V=A×B×C×π/6，A、B、C分别为结节3条最大径线），及其体积减小百分比（VRR）=（术前体积-随访时体积）/术前体积×100%，术后12个月甲状腺结节体积缩小率＞50%时，认为消融治疗成功［5］；比较两组患者治疗效果，手术时间，住院时间，住院费用，术后并发症发生率及术后12个月甲状腺相关激素变化情况。

图1 常规超声显示甲状腺右侧叶可见一等回声复发结节，边界清楚，内部回声均匀

图2 超声CDFI显示该结节血供丰富

图3 消融术后3个月结节开始缩小

图4 消融术后12个月结节明显缩小

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者甲状腺结节大小、性别及年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＜0.05）（见表1）。二次手术组46例（51个结节）患者二次手术均成功，二次手术成功率100%，其中30例行甲状腺次全切术，16例行甲状腺肿瘤切除术，12个月后复查超声，无1例复发。射频消融组54例（54个结节）患者术后12个月后结节体积减少率（VRR）均＞50%，治疗成功率100%。射频消融组术后1、3、6、12个月甲状腺结节的体积减少平均百分比分别为35.6%、49.2%、70.5%、78.6%；二次手术组患者术后出现并发症10例，其中吞咽不适5例，声音嘶哑2例，饮水呛咳2例，感觉异常1例，并发症发生率21.73%，经对症支持治疗12个月后8例患者症状消失或缓解，2例患者声音嘶哑仍然存在；射频消融组术后出现并发症5例，其中吞咽不适2例，声音嘶哑2例，感觉异常1例，并发症发生率9.25%，经对症支持治疗12个月后所有患者症状消失或缓解。两组患者在术后并发症、住院时间、住院费用、手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）；射频消融组术后甲状腺相关激素较术前比较无统计学意义（P＞0.05），而二次手术组术后甲状腺相关激素较术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表1 患者一般资料比较（±s）

表1 患者一般资料比较（±s）

项目 射频消融组 外科手术组 χ2/t值 P值性别（n） 男 14 26女40 20 0.27 0.61年龄（岁） 69.28±6.26 75.28±4.88 0.53 0.72结节大小（mm） 19.6±3.62 25.5±8.53 0.33 0.62

表2 两组患者手术相关情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min）住院时间（d） 住院费用（元） 并发症发生率（%）射频消融 54 36.63±19.21 5.82±1.38 12403.00±3237.80 9.25外科手术 46 113.15±23.16 8.15±2.39 26824.54±4322.38 21.73 t/χ2 值 -19.462 -3.667 -14.9350 -18.643 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 两组患者甲状腺相关功能比较（±s）

表3 两组患者甲状腺相关功能比较（±s）

时间 n 射频消融组 外科手术组FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L） n FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）术前 54 4.24±1.56 12.78±1.62 3.44±1.10 46 4.45±0.58 13.95±2.11 4.59±0.79术后 54 4.45±1.21 13.50±1.74 3.26±1.77 46 3.91±0.76 13.00±2.65 13.08±2.25 t值 -0.998 -1.266 0.992 6.040 3.867 -4.584 P值 0.471 0.256 0.364 0.001 0.001 0.001

3 讨论

临床上对于老年人复发的甲状腺结节以保守治疗为主，手术治疗为辅，对于有压迫、疼痛症状，有恶变倾向，结节快速增大且药物治疗无效的再发结节可予以二次手术治疗［6］，但二次手术时甲状腺周围组织粘连，正常解剖结构改变，因此二次手术时手术难度增加，同时老年患者多伴有高血压、糖尿病心脑血管疾病，因此，二次术后严重并发症发生几率明显增加，国内外文献报道其发生率为0.3%～21%［7］。研究发现［8］，42.2%患者术后需要服用甲状腺素替代治疗；长期药物治疗，不仅对于老年人的肝肾功能损伤增加，且对于老年人经济方面也是一个沉重的负担。

近年来肿瘤热消融技术目前已在治疗肝脏肿瘤、肺肿瘤、转移性肿瘤取得不错的成绩［9］，射频消融技术作为其中的重要分支，在肿瘤治疗安全性和经济性方面优势日益突出，但对于该项技术应用于甲状腺良性肿瘤术后复发治疗方面仍有一定的争议。本资料结果证实应用射频消融技术治疗老年患者甲状腺术后复发良性结节的有效性，同时与传统二次手术相比术后并发症发生率、住院时间、住院费用更低。作者认为对于位置较好远离重要血管、神经的复发结节可采用单次完全消融的方法进行治疗，而对于部分复发结节位于危险三角区或邻近重要血管、神经，甚至局部包绕部分血管、神经的结节可以采取分次消融，分次消融的最终效果与单次完全消融的效果相当，两种方法均可以使复发结节术后12个月的缩小率＞50%，从而达到相同治疗效果，至于分次消融的次数可以根据患者的术后造影情况及患者术前及术后的临床症状再确定；另外术中可采取多点局部注射隔离液的方法尽量保护术区周围的重要血管和神经，术后冰袋冷敷也有助于缓解患者疼痛、局部烧灼感、颈部不适等症状，从而减少消融术后并发症的发生。

应用射频消融技术治疗甲状腺结节已经成为部分专家共识［10］，由于其安全性高，有效性高、费用低、可重复进行等特点，特别适用于二次手术难度和风险较高的老年甲状腺良性结节复发患者，可以作为老年患者治疗甲状腺良性结节术后复发良性肿瘤的方法之一。