超声检查在危重症孕产妇气管插管导管位置评估中的应用

林嫒妮 陈军波 张荣伟 陈卫挺

急诊科常需要紧急气管插管及呼吸机辅助通气，因此对于气管导管（ETT）位置的确定非常重要，一旦出现食管插管将导致严重后果［1］。相关研究显示食管插管在急诊抢救过程中发生率达16%［2］。相关指南建议应尽快确认ETT的位置，同时尽量减少对其他抢救工作的干扰［3］。确认ETT位置方法较多，如听诊呼吸音、纤维支气管镜检查、直视ETT通过声门、呼气末二氧化碳（ETCO2）、胸部X线摄片等［4］。而床旁超声检查（POCUS）具有简单、快捷、无辐射、重复性强等优点。多项研究证实超声检查在手术室、急诊科和院外急救中确认ETT留置是安全、有效的［5-8］。临床上少有关于超声定位ETT位置的相关文献，特别是在危重症孕产妇的救治过程中常不能接受带有辐射的检查。本文探讨床旁上气道超声对ETT位置确认的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月至2019年12月本院急诊科就诊需紧急气管插管的孕产妇28例。年龄19～42岁，平均（29±8）岁。入院诊断：心血管系统疾病10例，呼吸系统疾病6例，创伤6例，内分泌疾病4例，脓毒症 2例；APACHE Ⅱ评分 12～25分，平均（14.3±4.6）分。纳入标准：年龄＞18岁；需紧急气管插管。排除标准：颈部解剖结构异常；既往有颈部手术史；家属拒绝。本项目经本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 采用GE LogiQe便携式超声诊断仪，5～10MHz线阵探头；采用纤维支气管镜（奥林巴斯BF-P30）。患者仰卧体位，常规气管插管操作，选用6.5～7.0号导管。插管后保持气囊压力＜25mmHg。所有超声操作均由经过培训的临床医师完成。插管成功后使用纤维支气管镜确认导管位置的同时，由经过培训的临床医师使用线阵探头对气管的长短轴进行扫描，如观察到气管内存在“双边征”，则确认ETT位于气管内，同时探查食管短轴以排除食管插管。阳性结果为ETT在气道内，阴性结果为ETT在食管内或未在气管内。纤维支气管镜操作者和POCUS操作者对两者结果互不知情。见图1。

图1 A为超声上气道短轴切面，可见“双轨征”（双层高回声线）；B为超声上气道长轴切面，可见同样征象

1.3 观察指标 采用纤维支气管镜确认ETT位置所需时间为插管后纤维支气管镜自气管导管口进入并确认结果的时间。超声探查时间为自扫描开始至排除食管插管的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验，使用Kappa一致性检验比较POCUS与纤维支气管镜确认ETT位置的一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法对ETT位置的定位比较 纤维支气管镜确认气管内插管患者26例，食管内插管患者2例。POCUS确认24例；3例阴性患者经纤维支气管镜确认，有2例为食管内插管，1例为气管内插管。POCUS与纤维支气管镜检查确认ETT位置的一致程度高（Kappa=0.865，P＜0.001）。见表1。

表1 两种方法对ETT位置的定位比较（n）

2.2 床旁超声确认ETT位置的诊断价值 以纤维支气管镜检查方法为金标准，POCUS确认气管内ETT位置的敏感性为96.2%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为66.7%，准确度为96.4%。

2.3 两种检查方法操作所需时间比较 POCUS检查平均时间（14.1±4.8）s，纤维支气管镜检查平均时间（13.4±3.9）s，两种方法所用时间比较差异无统计学意义（P=0.132）。

3 讨论

在急危重症患者的抢救过程中，气管插管的失误将造成治疗的延误，与患者死亡率密切相关。2005年CPR指南推荐在有血流灌注的患者在院前、院内及转运过程中，应监测ETCO2以确定导管位置，并将其作为患者的客观监测指标［9］。但临床上有条件使用ETCO2监测技术的医院中医生依从性较差，有调查显示14%的医师“总是”应用这项技术，57%的医师“从不”或“很少”使用［10］。随着医疗设备的不断进步，超声设备的不断推出，POCUS以其安全、有效、经济、可重复性强及无辐射等优点在临床上广泛使用。

本资料结果显示，以纤维支气管镜检查结果为金标准，POCUS确认气道内ETT位置具有较高的敏感和特异性。且POCUS与纤维支气管镜检查结果在确认气管内ETT位置的一致程度高。与国外相关研究结论基本一致［11］。同时，POCUS较纤维支气管镜检查所用时间差异无统计学意义。纤维支气管镜的使用需要有资格的人员进行，且操作前需要专业人员消毒，对于呼吸心跳骤停的危重症孕产妇，因纤维支气管镜而中断机械通气可能导致心肺复苏成功率降低，因此一定程度上限制进一步的应用。POUCS的应用亦存在限制，如对于颈部存在瘢痕的患者影响超声波的穿透，超声可能无法清晰显示“双轨征”；因此，超声对ETT定位方法还需要进一步深入探索。

综上所述，床旁上气道超声检查对ETT的定位是一种较为准确、可靠、方便、快捷的方法，可能会成为临床确认导管位置的重要方法。