保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术的临床应用研究

徐皖江 叶李银 钱颖俊

[摘要] 目的 探讨保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术的临床应用。 方法 选择2016年10月～2018年10月我院收治的前列腺癌患者80例作为对象，随机分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。对照组行不保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术，观察组行保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术，所有患者均进行为期1年的随访，对患者治疗效果进行评估，比较两组手术指标、术后尿失禁自我评分、控尿率、术后并发症及切缘阳性率。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、住院及导尿管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后1个月、术后3个月、术后6个月尿失禁自我評分低于对照组（P<0.05）;观察组拔除尿管即刻、术后1个月、术后3个月、术后6个月控尿率高于对照组（P<0.05）;两组患者术后出现的并发症发生率及切缘阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 保留近端尿道的腹腔镜下前列腺根治术是一种较为安全、有效的方式。

[关键词] 保留近端尿道;腹腔镜;前列腺癌根治术;尿失禁;术后并发症

[中图分类号] R737.25          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0052-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of laparoscopic radical prostatectomy with the proximal urethra preserved. Methods 80 patients with prostate cancer admitted to our hospital from October 2016 to October 2018 were randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=40）. The control group was given laparoscopic radical prostatectomy without the proximal urethra preserved， while the observation group was given laparoscopic radical prostatectomy with the proximal urethra preserved. All patients were followed up for one year to evaluate the effect of the two groups. The operative indexes， urinary incontinence self-rating， urinary control rate， postoperative complications and positive rate of incision margin were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization and catheter retention time between the two groups （P>0.05）; the self-rating score of urinary incontinence at one， three and six months after operation in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）; the rate of urinary control at the moment of catheter removal and one， three and six months after operation in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative complications and the positive rate of incision margin（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic prostatectomy with the proximal urethra preserved is a safe and effective method for prostate cancer.

[Key words] Preservation of proximal urethra; Laparoscopy; Radical prostatectomy; Urinary incontinence; Postoperative complications

前列腺癌是男性泌尿系统常见的肿瘤，居男性肿瘤发病率第2位[1]。前列腺癌在欧美地区多见，我国较为少见，但是随着我国人口老龄化的加剧，导致前列腺癌发生率为5.2%[2]。数据调查结果表明[3]，我国85岁以上老年人前列腺癌发生率为85.0%。前列腺根治术是前列腺癌常用的治疗方法，通过手术能切除病灶组织，延长患者寿命，但是手术创伤较大、风险性较高，导致患者并发症发生率较高[4]。随着医疗器械不断发展，腹腔镜在前列腺根治术中逐渐被广泛应用，具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，借助腹腔镜放大作用能清晰地显示病灶部位，避免对周围组织产生损伤[5-6]。有学者提出[7]，保留近端前列腺部尿道可能会对术后尿失禁的情况有所改善。本研究以前列腺癌患者作为对象，探讨保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年10月～2018年10月前列腺癌患者80例作为对象，按照随机数字法分为对照组和观察组。对照组40例，年龄54～73岁，平均（64.34±6.81）岁;体质量数（22.49±4.78）kg/m2;前列腺癌特异性抗原（PSA）（10.24±4.87）μg/L。观察组40例，年龄58～74岁，平均（64.58±6.88）岁;体质量数（26.46±3.15）kg/m2;前列腺癌特异性抗原（PSA）（9.84±6.29）μg/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院倫理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）术前行前列腺穿刺活组织检查证实为前列腺癌[8];（2）术前MRI及骨骼ECT扫描排除转移，无严重心、脑血管疾患和手术禁忌证;（3）意识清楚，能与医生进行沟通、交流。

排除标准：（1）合并精神异常或入院资料不全者;（2）既往有尿失禁病史以及有慢性疾病如糖尿病或影响膀胱功能的神经源性疾病者;（3）合并严重心脏疾病或重度肝肾功能不全者。

1.3 方法

两组患者入院后均进行一般检查，进入手术室后取仰卧位，开通静脉通道并进行气管插管全身麻醉，术后均采取抗感染治疗。两组患者全部由进腹入路，取头低脚高位，并向术者倾斜20°。脐孔处放置观察镜，建立气腹后下腹部再弧形放置3个Trocar作为操作孔。切开脐正中韧带，分离出膀胱前间隙，清除前列腺表面脂肪后打开盆内筋膜，注意勿损伤肛提肌。常规离断耻骨前列腺韧带，所有患者均行筋膜内前列腺切除并予保留血管神经束。对照组常规在膀胱前列腺交界处离断膀胱颈口。

观察组：采用保留近端尿道的腹腔镜下前列腺癌根治术治疗。清除前列腺表面脂肪结缔组织，显露盆内筋膜及耻骨前列腺韧带。以超声刀切开双侧盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，可吸收线缝扎阴茎背血管复合体。使用超声刀及吸引器在中线处对膀胱壁进行分离。在线性膀胱肌纤维转交为前列腺尿道处，使用锐性和钝性方法，将膀胱肌纤维与前列腺剥离，并尽可能分离出近端前列腺尿道。使用超声刀逐渐将膀胱颈前面和两侧组织剪开，清晰暴露视野。放置导尿管球囊。使用组织剪将前列腺尿道前壁剪开。拉出导尿管，剪断后壁。分离显露双侧精囊腺，切断双侧输精管，向上提起双侧精囊和输精管，于迪氏筋膜（Denonvillier fascia，DF）间平面分离直肠和前列腺间隙至前列腺尖部，阻断并切断前列腺侧后韧带。暴露前列腺尖部尿道，剪断，完整切除前列腺。以导尿管为引导，3-0可吸收线行前列腺部尿道-尿道端端吻合，置入22Fr三腔气囊导尿管。手术结束后，对患者进行为期1年的随访并完善相关记录。

1.4 观察指标

（1）手术指标：记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间及导尿管留置时间;（2）尿失禁自我评分：采用术后尿失禁自我评价（ICIQ-SF）对术后1个月、3个月、6个月、12个月进行评分[9-10];（3）控尿率：记录两组术后拔除尿管后即刻、1个月、3个月、6个月、12个月控尿率。（4）术后并发症及切缘阳性率：记录两组患者术中大出血、感染、尿道直肠痿、输尿管损伤以及切缘阳性率，并进行比较。

1.5统计学分析

应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组与对照组手术时间、术中出血量、住院时间及导尿管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组ICIQ-SF评分比较

两组患者术后12个月ICIQ-SF比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后3个月、6个月及12个月ICIQ-SF评分低于术后1个月（P<0.05）;观察组术后1个月、3个月、6个月的ICIQ-SF评分均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者控尿率比较

两组患者术后12个月控尿率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组拔除尿管即刻、术后1个月、术后3个月、术后6个月控尿率均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组安全性及切缘阳性率比较

观察组与对照组术中出血、感染、尿道直肠瘘、输尿管损伤发生、切缘阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

前列腺癌是男性泌尿生殖系统肿瘤中最常见的一种，位居于全球男性肿瘤发病率的第2位[11]。统计资料表明[12]，2012年全球新发病例约有110万，其中多数患者是通过前列腺特异抗原（PSA）筛查后进一步检查诊断为前列腺癌。近年来，随着血PSA筛查的普及及B超定位下前列腺穿刺活检术的开展，早期前列腺癌的检出率得到提高。近10余年来，腹腔镜下前列腺癌根治术在国内外各大医院的手术例数呈逐年上升趋势，手术技巧日趋成熟，但如何加快患者术后恢复，提高患者早期尿控，减少术后尿失禁的发生率是泌尿外科医生追求的目标[13]。近年来保留近端尿道腹腔镜下前列腺癌根治术在前列腺患者中得到应用，效果理想[14]。本研究中两组手术时间、术中出血量、住院及导尿管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组与对照组并发症发生率、切缘阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明在腹腔镜下进行前列腺根治术，保留近端尿道与不保留近端尿道对手术无影响，对于术后并发症的发生率以及切缘阳性率无影响[15]。既往研究表明男性排尿主要是由膀胱颈部近端尿道括约肌和精阜附近括约肌引起，如果膀胱颈部近端尿道括约肌和精阜附近括约肌任意一处受到损坏，可能会导致尿失禁[16]。相关研究表明[17]，对于行LRP术的患者保留膀胱颈近端尿道，能提高尿道与尿道的吻合，提高尿道静息压;亦可保留膀胱括约肌功能，提高患者控尿能力，降低术后并发症发生率。本研究中，两组术后3个月、6个月及12个月ICIQ-SF评分低于术后1个月（P<0.05）;观察组术后1个月、3个月、6个月的ICIQ-SF评分均低于对照组（P<0.05），说明前列腺癌患者行腹腔镜下的前列腺根治术保留近端尿道，能够促进患者恢复早期控尿作用。