早期实施个性化康复干预对于急性脑卒中患者疗效和炎症因子的影响

李志勇 鞠雅兵 杨志鹏

[摘要] 目的 探讨早期实施个性化康复干预对于急性脑卒中患者的疗效及血清炎症因子的影响。 方法 选取2016年3月～2019年6月我院收治的51例急性脑卒中患者，随机分为对照组25例和观察组26例。观察组和对照组分别在病情稳定24 h和1周后展开康复治疗;采用NHISS量表、FMA量表和MBI量表分别评价两组患者治疗前后神经功能缺损情况、运动功能和日常生活能力;酶联免疫吸附实验测定患者治疗前后血清TNF-α、IL-1β和MCP-1水平。 结果 干预后，观察组患者的神经功能缺损评分显著低于对照组，而运动能力和日常生活能力均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前观察组和对照组血清TNF-α、IL-1β及MCP-1浓度间无显著差异，但治疗后观察组以上炎症因子较治疗前及和治疗后对照组比较均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期实施个性化康复干预可改善急性脑卒中患者的疗效，并显著降低血清炎症因子水平。

[关键词] 个性化康复;急性脑卒中;疗效;炎症因子

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0010-03

[Abstract] Objective To investigate impacts of the early intervention of individualized rehabilitation on therapeutic efficacy and serum levels of inflammatory factors in patients with acute stroke. Methods Fifty-one patients with acute stroke admitted in our hospital from March 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into the control group（n=25） and the observation group（n=26）. Rehabilitation was conducted at 24 h and 1 week after patients remained stable condition. Baseline and post-treatment neurologic impairment， sports function and activity of daily living（ADL） in the two groups were assessed using the National Institute of Health Stroke Scale（NHISS）， the Fugl-Meyer Assessment（FMA） and the modified Bathel index（MBI）. Serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α）， interlukin-1β（IL-1β） and monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1） before and after rehabilitation were detected using an enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）. Results NHISS scores for neurologic impairment were lower and FMA and MBI scores for sports function and ADL were higher in the observation group than those in the control group after rehabilitation， with statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in baseline levels of TNF-α， IL-1β and MCP-1 between the observation group and the control group. Serum levels of the three indices decreased after early rehabilitation in the observation group both compared with its baseline levels and the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The early intervention of individualized rehabilitation can facilitate the therapeutic efficacy in acute stroke， reduced serum levels of inflammatory factors.

[Key words] Individualized rehabilitation; Acute stroke; Therapeutic efficacy; Inflammatory factors

急性腦卒中（Acute stroke）是全球范围内造成中老年人死亡的重要疾病之一，死亡率和致残率较高，且多数患者预后和治愈率较差[1]。我国已经成为全球急性脑卒中发病率最高的国家之一，患者严重的脑部损伤带来的语言、行为和认知缺陷严重损害患者的生活质量[2]。康复医学的不断发展及其在脑卒中领域的应用探索给急性脑卒中患者的治疗带来了新的曙光。但由于康复医学在我国发展起步较晚，导致康复医学在脑卒中领域发展并不健全[3]。此外，炎症反应已经被证实在急性脑卒中中扮演重要角色且与疾病严重程度和预后密切相关[4]。目前对于急性脑卒中患者康复治疗的介入时间并无定论，且康复方案对急性脑卒中炎性因子的影响目前研究较少。因此，本研究将探讨早期康复治疗对于急性脑卒中的疗效以及炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月～2019年6月九江市第一人民医院神经内科收治且明确诊断为急性脑卒中的患者51例，依据随机数字表法将其分为观察组26例和对照组25例。所有患者诊断符合全国脑血管病学会制定的诊断标准并根据CT和MRI诊断结果确诊[5]。其中观察组男17例，女9例;脑梗死18例，脑出血8例;平均（58.67±8.32）岁。对照组男17例，女8例;脑梗死19例，脑出血6例;平均（57.40±9.37）岁。两组患者的性别构成比、病变类型以及平均年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组和对照组患者入院后均于神经内科接受常规抗炎、扩容等药物治疗和护理。对照组在病情稳定1周后于康复科行康复治疗，而观察组在病情稳定24 h后随即进行康复干预。具体康复治疗方案如下：（1）对所有患者在康复治疗前展开康复知识宣讲，包括介绍整个康复流程、实施的康复训练和医患配合过程，进而提高患者依从性，降低其对康复过程的恐惧。（2）依据患者个体情况给予Bobath康复技术进行训练，包括：①握手法：外展患侧拇指，前臂内旋转，四指不交叉并排被健侧四指握住;②步行训练法：健侧腿放于床上，侧坐，直立后重心向患侧倾斜并保持于患侧坐骨结节，康复师协助扶患侧上肢，仰坐与床呈45°角。待腹部力量增强后，脱开康复师主动训练。康复师左手抓住坐立患者患侧脚趾，同时右手抓住患侧脚后跟，引导患足做踝关节连续动作;最后在治疗毛巾上行正常步态踝关节摆动和支撐训练。整个流程为：床上的良好肢体摆放-床上的运动疗法-卧位到坐位及坐位到卧位的训练-坐位平衡训练-从坐位到站立的训练-站立位平衡训练-步行训练。康复疗程持续1个月后进行指标评价。

1.3 评价指标

1.3.1 神经功能缺损情况  采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表，即NHISS量表[6]。主要评价内容有：意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视等指标，对以上指标进行打分，综合总分即为NHISS量表评分。NHISS评分0～5分为轻度，6～20分为中度，20分以上为重度神经功能障碍。

1.3.2 患者的运动功能情况  采用Fugl-Meyer评定量表，即FMA量表评估[7]。主要评价指标有：上肢（坐位）、腕、手以及下肢（仰卧位）等的活动和反射活动评分，总分为100分，具体评分方法为：Ⅰ级：<50分，运动障碍严重;Ⅱ级：50～84分，运动障碍明显;Ⅲ级：85～95分，中度运动障碍;Ⅳ级：96～99分，轻度运动障碍。

1.3.3 日常生活能力情况  采用改良Barthel指数评定量表，即MBI量表评估[8]。主要评价指标有：吃饭、穿衣、修饰、用厕、洗澡、小便、大便、转移（床-椅）、上楼梯和活动（步行）等是否依赖他人及程度，按0～100分值计算分数，分数越低，表示日常生活活动能力越差。0～40分为重度依赖;41～60分为中度依赖;61～99分为轻度依赖;100分为无需依赖。

1.3.4 炎症因子情况  评价治疗前与治疗4周后的血清TNF-α、IL-1β和MCP-1等炎症指标的变化。TNF-α、IL-1β和MCP-1均采用酶联免疫吸附试验测定，试剂盒购自美国R&D公司，所有步骤严格按照试剂盒说明书执行。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复治疗前后NHISS、FMA及MBI量表评分比较

观察组和对照组干预前的神经功能缺损评分、运动能力评分和日常生活能力评分差异无统计学意义（P>0.05）。而干预后观察组的神经功能缺损评分显著低于对照组，运动能力和日常生活能力均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者康复治疗4周后血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比较

治疗前观察组和对照组血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组以上炎症因子较治疗前及治疗后对照组比较均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

流行病学数据发现脑卒中已跃居为中国居民首要死因，严重威胁全民身心健康[9]。而急性脑卒中具有起病急、易死亡且致残率极高等特点，更具威胁。目前临床常规药物治疗并不能使得患者痊愈，而康复医学的发展和应用已经被证实在脑卒中患者中具有显著效果。部分研究证明已存后遗症的脑卒中患者若未得到及时康复治疗，会产生废用综合征，但康复干预可修复部分运动损伤[10]。但目前因为康复干预尚处于起步阶段，而临床医生主要解决患者急性期的生命健康，即使了解康复的医生也只是提出康复训练的建议，并不会为患者安排详细的康复治疗计划，导致患者错过最佳康复时机，致使康复医学并没有发挥出自己的全部价值。对于脑卒中患者在何时间点实施康复介入产生的临床效果最佳，以及康复治疗对在急性脑卒中扮演重要角色的炎症反应有何影响，机制如何，目前并无定论。

本研究通过对急性脑卒中患者分组，分别接受不同时间点的康复治疗，以观察临床效果和对炎症指标的影响。结果发现在患者病情稳定24 h即实施干预相较在患者病情稳定1周后实施康复干预取得的临床效果更佳。具体表现在早期干预患者神经功能缺损情况较好，患者运动能力和日产生活能力更好。张绍红等[11]及高东升等[12]也证实早期康复干预相较常规时间康复干预可加速脑卒中患者偏瘫肢体功能恢复，但这些研究并未评估患者神经功能损伤情况以及血清炎症因子变化，而这些因素却是评估脑卒中预后的关键因子。此外，廖国萍等[13]在脑卒中类型之一的急性脑梗死患者中发现，利用护理康复干预可减轻患者神经系统损伤和神经系统炎症反应，但该研究并未明确干预时间点。急性脑卒中大多数类型为缺血性，而缺血缺氧产生的脑部神经炎症反应是脑卒中重要的病理进程，如何控制炎症反应以及炎症控制程度已经成为治疗和评估脑卒中预后的关键因素[14]。除了神经系统炎症，研究还证实脑卒中可诱导外周血急性炎症反应，TNF-α、IL-1β及MCP-1等细胞因子在脑卒中患者中表达异常上调，并与疾病严重程度相关[15]。而神经系统和外周血炎症反应间的联系可能协同诱发了脑卒中患者严重的炎症反应。除外药物控制，康复治疗或可一定程度改善患者炎症反应，本研究发现证实了这一假说。康复干预，尤其是早期康复干预的患者血清TNF-α、IL-1β以及MCP-1浓度下降幅度更大。李江坤等[16]发现早期康复介入可降低急性脑卒中患者血清CRP水平，促进炎症反应吸收。以上结果提示早期的康复介入可通过减轻急性脑卒中炎症反应水平，进而改善患者的神经损伤和机体功能。

综上所述，本研究初步证实在急性脑卒中患者中，患者病情稳定24 h即采取康复干预治疗可显著改善患者运动能力和生活能力，并降低炎症反应，这一结论或可应用至急性脑卒中临床诊疗路径中。

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（收稿日期：2019-11-25）