刍议易学思想对《傅青主女科》的影响

陈敏　肖璐

〔摘要〕 《傅青主女科》为阐述妇女生理，病理特点及诸病临床表现与治疗的妇科专著。傅青主喜用易学理论来解释医理，但易理深博，不易理解。本文从《易经》中阴阳、五行、象数易理等方面探讨了易学思想对该书的影响，也对傅氏的一些观点作了解释和说明，希望能为读者研习该书提供一定的参考。

〔关键词〕 易学思想;傅青主女科;阴阳;五行;象数

〔中图分类号〕R22       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.011

〔Abstract〕 FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology is a gynecological monograph that explains the physiological and pathological characteristics of women and the clinical manifestations and treatment of various diseases. FU Qingzhu has preference for using Yi-ology theory to explain medical science. Yi-ology is profound， and it is difficult to understand. This paper discussed the effects of Yi-ology on the book from the aspects of Yin-Yang relationship， five elements theory and image-number-Yi-principle in the Book of Changes. It also explained some of FU's viewpoints， hoping to provide certain references for readers studying this book.

〔Keywords〕 Yi-ology theory; FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology; Yin-Yang; five elements; image number

《傅青主女科》为清代傅山（字青主）所著，本书主要阐明了妇女生理、病理特点及诸病临床表现与治疗。诊断辨证以肝、脾、肾三脏立论，治则以培补气血，调理脾胃为主。该书论述简明扼要，立法严谨，方药大多简明效验。后人评价：“其居心与仲景同，立方与仲景异……谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳。用药纯和，无一峻品;辨证详明，一目了然。病重者，十剂奏功;病浅者，数服立愈。较仲景之《伤寒论》，方虽不同，而济世之功则一也。”（《傅青主女科·序》）可见对该书所出方剂的评价甚高。自清以降，对该书的评价多是方高于理，认为该书所载方剂临床实用性较强，疗效可靠，往往数剂而起沉疴;然而对其所阐述的妇科理论，却多有微词[1-4]。其主要原因有二：其一，其立论多源于自身体会，少承袭前人之说[5];其二，以儒家义理通于医理，尤其是将易学理论运用于中医妇科理论的说明更使其显于晦涩。本文便试从以下几个方面探讨易学思想对该书产生的影响。

1 阴阳水火，既济方平

既济卦（■）为《易经》中第六十三卦，乃坎（水■）上离（火■）下之卦，“水火者阴阳之征兆也”，水上火下，象征着水得火暖、火得水滋的阴平阳秘状态[6-7]。若反之，则是离（火）上坎（水）下之未济卦（■），表示阴阳失去平衡，心肾不交、水火不能互滋互用的病理状态[8]。傅青主善于运用这一理论来说明人体阴精与阳气的关系。如《傅青主女科·身瘦不孕》一篇中，傅氏就用这一理论很好地解释了身瘦不孕的机制和治療方法：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝……况瘦人多火，而又泄其精，则水益少而火益炽，水虽制火，而肾精空乏，无力以济，成火在水上之卦，所以倦怠而卧也……治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦”。这段文字清晰地表明了阴虚瘦弱不孕者的病机即阴虚火旺，治疗必须涨阴水而平虚火，转未济为既济。

傅氏同时也用该理论解释妇科生理病理中的脏腑关系。《傅青主女科·经前大便下血》篇论及经前大便下血的原因：“不知胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血，两无所归，而心肾二经之气，不来照摄，听其自便，所以血不走小肠而走大肠也……盖经水之妄行，原因心肾之不交;今不使水火之既济，而徒治其胞胎，则胞胎之气无所归，而血安有归经之日！”故傅氏在治疗上“大补其心与肾，使心肾之气交，而胞胎之气自不散，则大肠之血自不妄行，而经自顺矣”。

傅氏将原本在藏象理论中表示心肾关系的“水火既济”理论，拓展到其他脏腑，凡涉及到某两脏腑的阴阳关系时，傅氏皆喜用此论释之。如《傅青主女科·产后恶心呕吐》篇中，傅氏就将此理论运用到肾精与胃阳（火）的关系：“夫胃为肾之关，胃之气寒，则胃气不能行于肾之中;肾之气寒，则肾气亦不能行于胃之内，是肾与胃不可分而两之也……盖新产之馀，水乃遽然涸去，虚火尚不能生，火既不生，而寒之象自现。治法宜补其肾中之火，然火无水济，则火在水上，未必不成火动阴虚之症;必须于水中补火，肾中温胃，而后肾无太热之患，胃有既济之欢也”。他还进一步联系到了其他脏腑，如《傅青主女科·黑带下》篇中论及心胃与肺肾的互济关系：“此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也。此等之症，不至发狂者，全赖肾水与肺金无病，其生生不息之气，润心济胃以救之耳，所以但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也” 。

在药物的使用上，傅青主也用此理论制方处药。同样在《傅青主女科·黑带下》篇中，傅氏用“利火汤”来治疗黑带下，方药解析时有如此说明：“今用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入于大黄之中，则迅速扫除……则火退水进，便成既济之卦矣”。可见，“水火既济”的思想已贯穿了该书理、法、方、药的各个层面。

2 之于女子，尤重于“阴”

傅青主重视阴阳互助关系，但与《伤寒论》之更重阳气[9]不同，“阴阳同病”时，傅氏保阴的用心明显强于治“阳”，毕竟，“女子以血为先天”，傅青主对这句话的理解更为深刻。

《傅青主女科·经水先期》篇中，傅氏将月经先期的原因归纳为两种：“先期者火气之冲，多寡者水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也;先期而来少者，火热而水不足也”。对于火热而水不足者，其治疗“不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也”。方用两地汤（大生地、元参、白芍、麦冬肉、地骨皮、阿胶），纯是补水之味。然而，对于火盛且水有余者，傅氏却认为“火不可任其有余，而水断不可使之不足。治之法但少清其热，不必泄其水也”，可见，对于自认为水有余之证，傅氏也绝不轻易利水，方用清经散，并且补充道：“此方虽是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不与俱泄，损而益也”。这里的损和益，分别是易经中的两卦。损（■）是将寓意较好的泰卦（■）下卦乾卦之一阳爻换位到上卦坤卦的上方，使得阴阳爻不当位，而呈现出的不太好的景象。益（■）是将本来寓意不太好的否卦（■）上卦乾卦的阳爻剥下，置于下卦坤卦之下，形成阴阳爻较为当位的较好景象。损之益，仅仅将损卦下的阳爻抽走，放到了上卦的上方，一爻之变，火清水宁，主爻当位，阴阳变换。而这过程中，坤卦（阴）始终没有变过，变的只是乾卦（阳）。傅氏用这个变化，表达了清经散清火而不利水的原因，体现了在治疗妇科疾病时，他对于“阴”的重视。

对于为何更重养阴，傅氏在《傅青主女科·妊娠口干咽疼》一篇中讲得更明确，妊娠至三四个月，自觉口干咽痛、胎动不安，甚则血流如经水者，是火热之邪为患，但依然当以滋水为主，“然而火之有余，仍是水之不足，所以火炎而胎必动，补水则胎自安，亦既济之义也。惟是肾水不能遽生，必须滋补肺金，金润则能生水，而水有逢源之乐矣。水既有本，则源泉混混，而火又何难制乎”。故制“润燥安胎汤”，该方中除黄芩一味有明显清热作用之外，皆为清润滋水之品，而其中道理，或可从“肾水不能遽生”来窥见，这或许也是傅氏重视调补肝脾肾的重要原因之一[10]。

在处方用药上，傅氏也贯彻了这一思想，滋阴养血之品往往优先于益气补阳之剂。在《傅青主女科·产前产后方证宜忌》篇中论产后寒热的治疗时，傅氏明确指出：“凡新产后，荣卫俱虚，易发寒热……当于生化汤中加扶脾消食之药。大抵产后先宜补血，次补气”。甚至具体指出药物的选择“若偏补气而专用参芪，非善也。产后补虚，用参、芪、芎、归、白术、陈皮、炙草，热轻则用茯苓淡渗之药，其热自除”可见，即便补气，也一定要伍以補血调血之品。

3 五行幻化，岂唯丹玄

对于五行间的相互影响及相互作用的结果，傅氏也有自己独到的认识。如《傅青主女科·黄带下》篇中，傅氏对于黄带下的形成原因，有着创见式的分析：“夫湿者，土之气，实水之侵;热者，火之气，实木之生。水色本黑，火色本红，今湿与热合，欲化红而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因变为黄色矣。此乃不从水火之化，而从湿化也”。他认为黄色是黑红相煎而化出的一种颜色，可谓发前人之所未发。利用道家理论对其作了更深入地分析：“所以世之人有以黄带为脾之湿热，单去治脾而不得痊者，是不知真水、真火合成丹邪、元邪，绕於任脉、胞胎之间，而化此黅色也，单治脾何能痊乎！”这种理论即便在其追随者看来，也是不太好理解的。祁尔诚便在该段文字中留下了自己的疑惑也勉强作了解释：“丹邪、元邪四字未晰……如净银倾入铅铜，便不成正色矣。真水真火与邪混合为一则不但侵矣，所以色变。”[10]丹者，赤也;元者，玄也，为避康熙帝讳，故如此书，赤者火，玄者水，实际上就是水火之邪相争而幻化出非赤非黑的黄（黅）色。

在《傅青主女科·青带下》篇中，傅氏也颠覆了我们认为的水木关系，“但肝木最喜水润，湿亦水之积，似湿非肝木之所恶，何以竟成青带之症？不知水为肝木之所喜，而湿实肝木之所恶，以湿为土之气故也。以所恶者合之所喜必有违者矣”。祁尔成在此作了进一步的解释：“脾土喜燥而恶湿，土病湿则木必乘之，木又为湿土之气所侮，故肝亦病。”这就非常巧妙地在本来是相生关系的水与木之间打入了一个“楔子”，使得其关系不再如传统五行关系所描述的那般直接，也很好地解释了青带下产生的原因。

4 天一之水，坎中真阳

水火是阴阳在人身最直接的体现，《黄帝内经·阴阳应象大论》认为“水火者，阴阳之征兆也”。傅青主又因女子以阴血为本的特点，故对于“水”的理解与重视非同一般了。水在八卦中以坎卦（■）来代表，在人身上象征着人体的水液和主水的肾脏，尤其是肾中真阴，恰合此象，所谓先天之水者也[11]。此卦最大的特点就是外柔而内刚，外阴而内阳，而历代易学家对此卦中“阳爻”的意义都盛赞有加，誉之为坎中一点“真阳”，卦象也提示我们，真阴的内部是有真阳蕴藏和主宰的，这也是阴阳互根互用关系的体现。对于这一点，《傅青主女科·年未老经水断》篇认为：“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸……此经之所以闭塞有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”故其所用来回经的益经汤中杜仲、人参皆为此一点真阳而设。

对产后气喘一症，傅氏拟救脱活母汤主之。在阐述方义时，特地提到了肉桂的作用：“新产之后，用补阴之药，腻滞不行，又加肉桂以补命门之火，使火气有根，助人参以生气，且能运化地黄之类，以化精生血……”。可见傅氏也认识到补阴也需点阳之妙，可是补这一点坎中之阳也十分有讲究，需得有引阳入阴、正位龙火之效者方可，非芪、姜之类可比。此正合“潜龙勿用”之意，“若过于助阳，万一血随阳动瘀而上行，亦非保全之策”。

除以上所述几个方面，《傅青主女科》中还有较多“易”的内涵，如利用卦象之象义来解释医理病机者。该书开篇为“白带下”篇，在解释白带产生的原因时，傅青主云：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷……治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞於地中，则地气自升腾於天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣”。很明显，这是借助了升卦中风木行于地下将要升发之象。除此之外，五行八卦与奇经八脉的结合等，也多有所见。可见易学思想确实充斥在该书理法方药的各个层次，且运用自如、引证娴熟。

5 结语

《傅青主女科》自成书以来，皆为研习中医妇科者必读之作，验之临床，其疗效备受推崇。有此成就除因傅山自身悟性与丰富的临证经验之外，与其博通经史及佛道之学，将儒家义理通于医理不无关系。傅氏在哲学上打破宋明儒学正统之见，系统地研究和评注百家之学，把诸子和六经并列，提倡“经子不分”，开清代子学研究之风气，且工于书画，武艺精湛。由于其见识广博、学无桎梏，故思维灵动，治病不拘学派，用药不泥方书，医名颇重于当时[12]。而这其中，通晓易理，尤为重要。“医者，易也”，傅青主论易于医，既遵循易理，又将其理运用发展，如将水火既济理论运用于心肾以外的其他脏腑关系等。但傅氏思想也有一定的局限性，如“室女鬼胎”一篇中，将所出“鬼胎”等邪祟之物视为“阴物”，故用“荡邪汤”下胎后，反重用补阳气而非补阴血之品，论其因由，傅山的解释为：“倘重用补阴之品，则以阴招阴，吾恐鬼胎虽下，而鬼气未必不再侵，故必以补阳为上策”故在研读时也当有判别。但总的来说，书中绝大部分内容是有其道理的，如果因为对易学理论的不理解和不认同而轻慢其道，对我们研读先贤所传经典，本身就是一个巨大的障碍，更非治学之道。

参考文献

[1] 罗元恺.中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986：7-8.

[2] 马宝璋，齐  聪.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：10-18.

[3] 谈  勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：12-20.

[4] 罗颂平，刘雁峰.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：15-22.

[5] 劉敏如，谭方信.中医妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：30-31.

[6] 杜金行，李春岩，贺  琳.试论心肾相交、水火既济[J].中华中医药杂志，2007，22（2）：77-80.

[7] 蒙  珊，吕计宝.从“既济”卦解析隔附子灸的临床作用[J].浙江中医药大学学报，2012，36（3）：314-315.

[8] 刘永成.《易》之“需”、“既济”与“未济”卦的中医学解释[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（1）：154-155.

[9] 陈  敏，李赛美.浅述易学思想对《伤寒论》的影响[J].中医杂志，2013，54（2）：96-98.

[10] 傅  山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2017：4.

[11] 陈德邦.浅谈坎离与心肾[J].内蒙古中医药，2012，31（9）：54-55.

[12] 赵怀舟，王小芸.傅山医方医术管窥[J].中国书法，2017（1）：160-165.

（本文编辑  李路丹）