新型冠状病毒肺炎疫情防控下发热门诊的检验工作实践

陈亮，岳颖，王静珠，靳飞，周慧霞，郑蕊，田富云，李曼曼

(郑州市第七人民医院 检验科，河南 郑州 450016)

新型冠状病毒是已知可感染人类的第7种冠状病毒，传染性很强，人群普遍易感[1]。自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在武汉感染流行，并迅速向全国各地蔓延，此次疫情是新中国建国以来感染范围最广、传播速度最快的一次突发公共卫生事件[2-3]。COVID-19传播途径主要为亲密接触传播、呼吸道飞沫传播、直接传播及气溶胶传播。发热门诊的检验人员作为一线抗疫人员，是感染高危人群。为安全、规范、有效地完成医院发热门诊检验室任务，临床根据《2019年新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南》(第1版)[4]和河南省卫生健康委员会发出的新冠肺炎感染防控流程通知[5]，总结郑州市第七人民医院发热门诊检验室在工作流程、人员管理开展等方面的情况，为抗击 COVID-19疫情及其他疫情提供一定参考依据。

1 发热门诊检验工作特点和风险

1.1 检验对象病情多样发热门诊为抗疫期间发热患者集中点，自2020年1月21日至2月21日共接收发热患者927例。927例患者中男468例，女459例；年龄(37.18±11.29)岁；伴咳嗽379例，咽部不适147例，鼻塞、流涕27例，呼吸困难53例，腹泻36例，胸痛21例，乏力33例。检验人员直接面对发热患者，为患者采血，检验血常规、C反应蛋白，流感病毒抗体初筛，采集咽拭子(经验丰富医生进行相关操作)等。发热患者不仅包含新型冠状病毒肺炎患者，还包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性感染患者，以及肠源性发热、细菌性感染发热和外伤性发热患者等。

1.2 发热门诊检验工作环境及特点(1)发热门诊检验人员要与患者近距离接触，咽拭子采集时张口瞬间病毒可能会经气流喷出，引起感染。(2)在检测流感病毒时需要开盖，有可能会产生气溶胶。(3)化验单可能因为传递而携带病毒，存在扩散到外环境的风险，建议无纸化，若患者有特殊情况，需要把打印出的化验单用紫外线照射30 min。

1.3 知识储备不足COVID-19是一种新型的病毒感染，很多未知，对其认知也比较少，检验人员可能存在操作流程不规范、防护意识缺乏等现象，暴露风险增加，所以要加强生物安全意识及个人防护意识，杜绝感染。

1.4 易产生心理问题COVID-19期间发热门诊检验室需进行隔离，为降低感染风险，医院会减少检验人员人数，使其长时间处于高强度工作状态；COVID-19感染性强，工作期间需进行隔离，这使检验人员缺乏与外部交流，难以排解工作压力及负面情绪；每天关于疫情的媒体报道等，有产生情绪低落等心理问题的风险，所以要保持乐观心态，看到事情积极的一面[6]。

2 发热门诊检验人员的防护流程及生物安全

2.1 分类管理对新型冠状病毒暂按照病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物进行管理。

2.2 消毒隔离未经培养的感染性材料，如果不能可靠地灭活，进行病毒抗体检测等操作时，应在生物安全二级实验室开展，尽可能在生物安全柜中进行。当血液标本需要灭活时，放入高压灭菌锅中灭活20 min。世界卫生组织建议，用体积分数为70%的医用乙醇对温度计等可重复使用的专用设备消毒。用含有效氯5 g·L-1的次氯酸钠对医疗机构中经常接触的物体表面进行消毒[7]。用拖把蘸取含氯 1 g·L-1消毒液拖地，空气消毒机或1～2 g·L-1的含氯消毒剂或过氧乙酸溶液空气喷雾，每天2次。

2.3 个人防护及生物安全参见《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防控用品使用范围指引(试行)》。

2.3.1防护用品 医用外科口罩(YY0469-2011)、医用防护口罩(GB19803-2010)、N95(美国NIOSH42CF R84-1995)、防护服、隔离衣、工作服、洗手衣、乳胶手套、外科手套、医用防护帽、护目镜、防护面屏、鞋套和防水靴。

2.3.2三级生物安全的防护 医用防护口罩或N95口罩或双层口罩(内N95)、乳胶手套(双层或单层，手套可为不同颜色)、护目镜、面屏、工作服、防护服、医用防护帽(单层或双层)，加强手卫生。

佩戴注意事项：佩戴外科口罩时，贴合鼻沿压紧，确保贴合和密封；手摘口罩时禁忌触碰正面；脱下防护服前，进行全身性喷雾消毒(0.5 g·L-1有效氯)，根据标准流程依次脱下防护装备，不要让内部衣服与污染面接触。

3 发热门诊检验的COVID-19病毒防控策略

3.1 工作时间的设置30 d为1个工作周期，工作日时间可参考如下：第1种8:00—13:00、13:00—20:00和20:00—8:00的三班倒，第2种8:00—20:00和20:00—8:00，12小时制两班倒。第1种排班方法强度小但需要人员多，适合工作量较大的医院，缺点是人员多交叉感染风险大。第2种强度大但需要人数少，适合工作量较少的医院，缺点是工作期间上卫生间、进食、饮水等需反复穿脱防护服，会增加暴露风险。而5人排班工作压力相对较小，可按中上夜下休休(12:00—24:00和24:00—12:00)的模式。

3.2 完善组织构建COVID-19疫情发生突然，且传染传播速度前所未有。我国多数医疗机构虽然设立发热门诊，但在疫情之前多未能够规范运转，且接收人员较少。当COVID-19疫情突然暴发，发热门诊作为第一道防线，负责所有发热患者的早期诊断、隔离等，工作量在短时间内大量增加，常规工作组织结构难以满足抗疫需求。故在医院要设立专门的疫情防控小组，由医院院长任防控组组长，由感控科科长及医务科科长任副组长，检验科主任为组员，组成防控小组管理及协调发热门诊及检验室工作。

3.3 工作区域设置发热门诊检验室工作区域需设置检验室、污染区、半污染区、清洁区，检验室为污染区。每天工作结束在污染区脱外科圆帽、防护服、隔离衣、外科手套、鞋套、靴套和防护面屏，在半污染区脱去N95口罩、外科口罩，在医院指定隔离休息区休息。饮食由医院统一提供，尽量避免外出走动。建议医院有指定的隔离期单人房间最好，可避免交叉感染风险。

3.4 硬件软件配备和发热门诊流程设计减少发热门诊检验人员与发热患者接触是硬件配备及工作流程设计的基本原则，发热门诊检验室的检验项目应单独开具。

表1 发热门诊检验室建议检验项目目录

3.5 提高检验检测阳性率核酸检测是新冠肺炎病毒确诊标准之一(《新型冠状病毒肺炎诊断方案(试行第7版》)，提高其检出率非常重要。单纯咽拭子的核酸阳性检出率较低，仅为21.3%，导致部分患者假阴性而漏诊。因此，建议在患者同意的情况下，同时采集鼻腔拭子和咽拭子，放在一个病毒采集管中送检，可大幅提高阳性检出率(46.8%)。

3.6 发热门诊检验工作小总结工作前2 h尽量不喝水，夜班推荐使用德佑牌成人纸尿裤，吸水性较好，无湿漉漉的感觉；休息时多喝水，每天不少于3 000 mL，尽量多排出体内堆积的毒素；禁辛辣刺激食物，杜绝剩饭菜；用黑发夹固定口罩绳，以免勒伤耳朵；用保鲜膜包裹手机，不影响正常应急使用。医院食堂统一配送餐，提供营养膳食。建议医务人员特别是检验工作人员进入发热门诊工作前1周注射免疫调节剂胸腺肽。文献报道胸腺肽α1可诱导T细胞成熟分化，增加辅助性T细胞亚群生理功能，增强细胞免疫防御，起到调节细胞免疫功能的目的[8]。临床还可注射铜绿假单胞菌注射液，在一定程度上正向调控机体细胞免疫水平，增强免疫力[9]。

3.7 发热门诊检验人员检测感染防控工作流程检验标本实验室检测感染防控流程(参考)[5]具体如下。(1)检验人员按照《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第2版)》要求，在生物安全二级实验室进行临床标本检测。(2)有条件的医疗机构可设置独立实验室或采用专用仪器进行检测，专用仪器有“新冠”标识。(3)检验人员采用三级生物安全防护：实施手卫生—戴工作圆帽—戴医用防护口罩—穿医用防护服—戴护目镜或防护面屏—戴乳胶手套—防渗漏耐磨靴套—戴第2层乳胶手套。(4)收到有“新冠”标识的标本，在生物安全柜内打开密封标本袋，取出标本。(5)在通风橱中离心，离心过程中操作者勿离开离心机，停止10 min后取出标本。(6)缩短打开标本的持续时间，检测后在生物安全柜中将标本重新加上新盖，原标本盖消毒后弃置于医疗废物包装袋内。(7)参照《河南省医疗机构内新型冠状病毒100个感染防控流程》[5]附件88进行医疗废物规范化管理，参照附件26对实验室环境、物体表面进行清洁消毒。(8)实验结束，实施手卫生，脱去防护用品，进行手卫生管理。

4 总结

发热门诊的检验师是抗击新冠疫情的重要力量，在排查疑似COVID-19病例中具有重要作用。发热门诊检验是一线抗疫的重要环节，检验人员处于病毒感染高风险环境中，做好检验人员个人安全防护也是为整个抗疫工作做贡献。临床通过建立严格和规范的生物安全防护流程、检验操作流程及坚实的组织构架，采用高质量检验设施设备，并注重对检验人员心理方面的关注，尽可能地保障发热门诊检验室检验人员的安全，才能持续更好地为临床和患者提供服务。