床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒症休克患者容量反应性的价值

黄红丽，陈建，郭萍，林炜

(河南科技大学附属许昌市中心医院 重症医学科，河南 许昌 461000)

脓毒症休克属于临床急危重症，循环血液总量的下降易致机体组织、器官血液灌注量不足，诱发其他疾病。液体复苏技术能促进机体恢复血液循环及正常组织灌注，进而有效纠正细胞缺氧、缺血所造成的损伤[1-2]。然而，尽管液体复苏技术疗效较好，但仍有约50%患者难以通过补液治疗获益，这可能是因为休克患者心功能显著降低，抑制液体复苏，造成心脏对溶液复苏基本无反应，且心脏排血量也无升高反应[3-4]。此外，根据实际情况的大量补液也会增加机体发生并发症的概率，因此评估患者容量反应很有必要。2011年小剂量容量负荷试验被首次提出，并肯定该实验对容量反应性的预测价值[5]。基于此，本研究选取106例脓毒症休克患者为研究对象，旨在分析床旁超声联合小剂量容量负荷试验对容量反应性的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2019年10月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的106例脓毒症休克患者为研究对象，男76例，女30例，年龄36～70岁，平均(55.91±3.61)岁。纳入标准：(1)自愿签署知情同意书；(2)确诊脓毒症休克，接受机械通气治疗；(3)满足1项补液治疗标准:①平均动脉压(mean artery pressure，MAP)<基础值至少30%；②心率≥100次·min-1；③存在组织低流量灌注情况或动脉血乳酸>正常值的1.5倍；④尿量至少连续2 h小于0.5 mL·kg-1·h-1或肾功能指标显著异常；⑤肌肤呈花斑纹。排除标准：(1)心脏界面通过超声难以清晰显示；(2)符合液体复苏技术禁忌证；(3)先天性心脏病。

1.2 治疗方法全部患者均接受小剂量容量负荷试验、传统容量负荷实验。小剂量容量负荷试验：首先抬高床头至30°，患者取半卧位，准备晶体液100 mL，1 min内输注完毕。传统容量负荷实验：进一步在14 min内输注400 mL晶体液，即15 min内输注500 mL晶体液。补液期间，其他药物和呼吸机参数不变动。容量反应性定义为输注结束后，患者心输出量(cardiac output，CO)或每搏输出量(stroke volume，SV)升高>15%。以此标准分为反应组和未反应组。

1.3 观察指标采用床旁监护仪监测患者容量负荷试验前(T0)、小剂量容量负荷试验后(T1)、传统容量负荷试验后即刻(T2)的中心静脉压(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、MAP等参数，同时利用床旁超声监测患者各时段主动脉速度时间积分(aortic velocity time index，VTI)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、CO，超声探头设置为2 Hz。为有效减少监测误差，床旁超声监测均由1名工作经验4 a以上医生操作。晶体液输注100 mL后VTI增加值为△VTI100，晶体液输注500 mL后VTI增加值为△VTI500，晶体液输注100 mL后CO增加值为△CO100，晶体液输注500 mL后CO增加值为△CO500。

2 结果

2.1 基础资料输注500 mL晶体液，CO升高≥15%视为有效扩容标准，分为容量有反应组(55例)、未反应组(51例)。两组患者的基础资料经统计分析，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础资料对比

2.2 血流动力学两组T0时CVP、HR、MAP、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，VTI、CO低于未反应组(P<0.05)；反应组T2时VTI、CO高于T0时，低于未反应组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者血流动力学的变化

2.3 相关性分析患者△VTI100与△VTI500、△CO100与△CO500、△VTI100与△CO500呈正相关(r=0.888、0.953、0.762，均P<0.05)。100 mL晶体液于1 min内输注完毕，CVP、HR、MAP等指标出现明显变化，且均与△CO500无相关性(r=0.1310、0.580、0.301，P>0.05)。

2.4 ROC曲线基于小剂量容量负荷试验的△CO100和△VTI100预测脓毒症休克患者的容量反应，绘制ROC曲线图，AUC为0.962(95%CI的下限为0.908，上限为0.986)和0.930(95%CI的下限为0.848，上限为0.952)。分别以△CO100≥8%、△VTI100≥10%、△VTI500≥14%为界值，预测脓毒症休克患者容量反应的灵敏度、特异度均>85%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 △VTI500、△CO100、△VTI100容量反应预测价值及最佳截断值

3 讨论

有研究显示，常规心脏静态前负荷指标水平及临床体征的改变难以准确预测重度感染性休克患者的容量反应性[6]。脉压变异率、每搏量变异率均能准确有效预测患者容量反应性，但以上指标建立在患者无法自主呼吸，必须控制通气，且心律正常的情况下，故脉压变异率、每搏量变异率适用范围小，难以广泛应用。目前，被动抬腿实验被证实能引发CO、SV水平的变化，利于准确评估重度感染患者的容量反应性[7]。此外，床旁超声监测VTI、SV、CO等指标水平的改变，已被证实可应用于及时、准确、安全地评估重度感染患者的容量反应性[8]。

本研究选取接受机械通气的脓毒症休克患者为观察对象，根据既往扩容标准(晶体液500 mL快速输注，CO≥15%)[9]，106例患者中仅60例(56.60%)具有容量反应性，与既往研究结果[10]接近，故容量输注过程中需实时关注并评估患者对溶液治疗的反应性，以降低盲目治疗风险。本研究发现△VTI100与△VTI500、△CO100与△CO500为正相关关系，说明100 mL晶体液输注时VTI、CO明显升高，此后500 mL晶体液输注时VTI、CO改变幅度将更显著，提示脓毒症休克患者△VTI100、△CO100较大时，可进一步给予较大容量负荷试验。本研究显示，快速输注晶体液100 mL后，△CO100预测AUC(容量反应性)为0.962，而△VTI100预测AUC为0.930；以△CO100≥8%、△VTI100≥10%，△VTI500≥14%为界值，预测脓毒症休克患者容量反应的灵敏度、特异度均>85%，说明床旁超声可有效预测机械通气脓毒症休克患者输注100 mL晶体液所引发的VTI、CO水平变化，利于预测接受机械通气的脓毒症休克患者的容量反应性。

综上所述，床旁超声联合小剂量容量负荷试验能有效评估脓毒症休克患者的容量反应性。