连续性肾脏替代治疗对脓毒血症的疗效

刘素霞

(郑州市第一人民医院 重症监护室，河南 郑州 450000)

脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可导致休克、器官衰竭，甚至危及生命[1]。血液透析为主要方式，但该治疗方法易影响心血管功能，且无法有效清除体内多余液体[2]。有研究显示，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)在脓毒血症治疗中具有较好的应用效果，不仅可使毒素得到有效清除，同时可使血流动力学保持稳定[3]。本研究选取76例脓毒血症患者，探讨CRRT治疗脓毒血症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年5月郑州市第一人民医院ICU收治的76例脓毒血症患者。本研究经医院伦理委员会批准通过。按治疗方案分为血液灌流组(血液灌流治疗，38例)和CRRT组(CRRT治疗，38例)。血液灌流组男18例，女20例，年龄24～78岁，平均(47.3±4.7)岁，致病原因为肺炎15例，泌尿系统感染7例，外科感染10例，创伤后感染6例。CRRT组男17例，女21例，年龄26～78岁，平均(47.8±4.9)岁，致病原因为肺炎13例，泌尿系统感染8例，外科感染10例，创伤后感染7例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选取标准

1.2.1纳入标准 (1)符合《肾脏病学》中关于脓毒症的诊断标准；(2)签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)预计生存时间不超过14 d；(2)合并心、肝、肺严重功能障碍；(3)恶性肿瘤；(4)自身免疫性疾病；(5)严重糖尿病并发症；(6)认知障碍等导致治疗依从性偏差；(7)肾移植手术治疗史。

1.3 研究方法

1.3.1基础治疗 两组均接受常规基础治疗，包括纠正酸中毒、抗生素治疗、营养支持、机械通气等。

1.3.2血液灌流组 接受血液灌流治疗。治疗仪器为美国GE公司生产的DK500型血液灌流仪，灌流速度控制为150～200 L·min-1，按照Seldinger法由机体颈静脉或股静脉置入静脉导管，同时构建体外循环通路，每隔2 h开展1次灌注治疗。连续治疗30 d。

1.3.3CRRT组 接受CRRT治疗。治疗仪器为荷兰Philips公司生产的Monster dsk床旁血液净化治疗仪，按照Seldinger法由机体颈静脉或股静脉置入静脉导管，同时对体外循环通路进行构建，开展连续肾脏替代治疗。治疗前需对仪器采用生理盐水反复彻底冲洗，治疗开始后立即实施肝素抗凝治疗，首次剂量为0.3 mg·kg-1，然后继续追加3～10 mg·h-1。血流速度控制为160～200 L·min-1，置换液量为1～2 L·min-1，每天治疗8～12 h。在实施肾脏替代治疗的过程中，当跨膜压在200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及以上时，则需要对滤器以及管路进行更换，若跨膜压不超过200 mmHg，则每天更换1次滤器以及管路。连续治疗30 d。

1.4 观察指标

1.4.1病情程度和器官衰竭程度 (1)应用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)评估病情程度，评估指标包括体温、心率、血压、神经功能、运动功能与睁眼功能等，评分越高则病情越严重。(2)采用序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)评估器官衰竭程度，评分越高则器官衰竭越严重。

1.4.2凝血功能 指标包括活化凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)与凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。抽取患者清晨空腹静脉血，抗凝离心取血浆，采用凝固法检测APTT、PT。

1.4.3肾功能 指标包括尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)。抽取患者清晨空腹静脉血，离心分离血清，采用酶法检测BUN，采用苦味酸法检测Cr。

2 结果

2.1 APACHE Ⅱ评分与SOFA评分CRRT组治疗后APACHE Ⅱ评分与SOFA评分均低于血液灌流组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分与SOFA评分比较分)

2.2 BUN与Cr水平CRRT组治疗后BUN水平与Cr水平低于血液灌流组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BUN水平与Cr水平比较

2.3 APTT与PTCRRT组治疗后APTT与PT均长于血液灌流组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后APTT与PT比较

3 讨论

当前，脓毒症的主要治疗方案为血液透析，但脓毒症病情较为严重的患者一般合并其他器官功能障碍，且病情会在短时间内快速发展，加快人体高分解代谢的速度，对患者预后可能造成负面影响[4]。当前临床对脓毒症患者的主要治疗手段有自动腹膜透析及CRRT，而后者在临床对于脓毒症患者的临床价值已经得到了验证。CRRT方案是在传统血液透析治疗基础上发展而来的，对于脓毒症患者病情控制发挥了重要作用。

CRRT可依靠吸附对流以及弥散等方式实施液体清除，将血肌酐、尿酸以及相关炎症因子清除，同时可使机体水电解质失衡得到改善，不会对机体血流动力学产生影响，可用作维持治疗方式。有研究显示，对脓毒血症患者实施CRRT治疗可稳定血流动力学，改善机体组织灌流，清除内毒素，同时可使肾功能得到有效修复，降低患者的短期病死率。有研究通过对老年脓毒血症患者实施CRRT治疗，治疗后患者APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前，同时明显优于血液灌流组[5]。本研究结果显示，CRRT组治疗后APACHE Ⅱ评分与SOFA评分均低于血液灌流组，与上述研究一致。这提示CRRT治疗可有效改善ICU脓毒血症患者的病情严重程度，同时可使患者器官衰竭程度得以缓解。

CRRT方案的关键在于创造了一条高效的血管回路，确保人体的血流动力学处于稳定状态，避免了血容量的波动，降低因为血流不稳定所导致的组织器官缺血-再灌注受损[6]，纠正机体酸中毒情况，另一方面还能够有效控制氮质血症，使肾脏微循环保持在一个合理的状态，而肾脏分泌出来的肾素相关激素可能导致血压提升，降低低血压事件的发生率，并使平均动脉压升高。CRRT方案能够通过持续性过滤作用将体内的BUN、Cr等清除，缓解毒素对于患者心、肺等重要器官组织的伤害。CRRT会产生较大的置换液量，将大分子炎症介质过滤掉，从而改善炎症反应的负面损害效果，使体内的生理环境能够保持在一个相对平稳的状态。

连续性血液透析治疗对于肾衰竭患者更有利于保持肾脏血液的循环，加快肾功能恢复，促进肾素分泌，平均动脉压升高，将存在于体内过多的BUN、Cr等清除，缓解器官组织受损，重症脓毒症患者体内一般储存有大量的氮类代谢废物，长时间刺激机体后发生恶心呕吐、心率加快等并发症。有研究对脓毒症患者应用生理学及慢性健康状态量表进行评价，提示在接受CRRT后，患者体内的代谢废物得到有效清除，肾小球、肾小管在滤过和重吸收方面有所恢复，尿量也有所提升。值得一提的是，CRRT能够让患者机体的血流动力学保持在稳定状态，患者在接受治疗期间发生心律失常、低血压的概率也相对较低。

本研究显示，CRRT组治疗后BUN与Cr水平低于血液灌流组，APTT与PT均长于血液灌流组，提示CRRT的开展不仅可使患者机体血流动力学保持稳定，同时可参照机体的具体需求，为其提供合理营养与药物支持，从而可有效控制氮质血症，使机体水电解质与酸碱紊乱得到有效纠正，使循环过程中出现的毒素与中分子物质得到有效清除，将肾脏受到的伤害减轻。在CRRT治疗中可使机体保持在连续、平缓、等渗的状态，使肾素-血管紧张素系统的温度得到维持，促进血浆再充盈，平衡细胞外渗透压，将体内炎症介质清除，由此使患者的预后得到改善。

综上所述，CRRT治疗可促使ICU脓毒血症患者病情缓解，使患者机体凝血功能与肾功能得到有效改善。