主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死合并心源性休克患者的应用效果

熊俊

(开封市中心医院 急诊科，河南 开封 475000)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的并发症之一，发生率达5%～10%，住院死亡率达85%～95%[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是当前治疗AMI合并CS的主要手段，能提高患者近期与远期生存率，改善生存质量，但仍有部分患者难以从中获益，预后较差。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)为AMI合并CS提供了新思路，能增加心肌血供，减少心肌耗氧量，使患者受益最大化。本研究主要探讨IABP应用于AMI合并CS患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究经开封市中心医院伦理委员会审核通过。选取2017年10月至2019年6月开封市中心医院收治的74例AMI合并CS患者作为研究对象，根据治疗方案分为两组，各37例。对照组男23例，女14例；年龄18～77岁，平均(47.47±13.24)岁；发病至治疗时间1～12 h，平均(6.89±0.95)h；Killip心功能分级Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例；糖尿病11例，高血压13例，高脂血症10例；研究组男25例，女12例；年龄19～77岁，平均(48.33±12.18)岁；发病至治疗时间1～11 h，平均(6.33±1.45)h；Killip心功能分级Ⅱ级11例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例；糖尿病10例，高血压15例，高脂血症12例。两组一般资料(发病至治疗时间、年龄、性别、Killip心功能分级、基础疾病)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合AMI合并CS诊断标准[2]；②发病至治疗时间≤12 h；③年龄≥18岁；④具备明确IABP及PCI术指征；⑤患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①其他原因所致CS；②穿刺部位皮下感染；③肝、肾等器官功能不全；④近3个月参与类似研究；⑤临床资料不完整。

1.3 治疗方法两组均接受吸氧治疗，卧床休息，口服替格瑞洛180 mg，阿司匹林肠溶片300 mg。(1)研究组接受IABP联合PCI术治疗。①IABP。局麻，经股动脉置入反搏球囊导管，保证其位于左锁骨下动脉下方2 cm处降主动脉内，接通动脉球囊反搏仪，固定管路，选择心电触发模式，1∶1模式行球囊反搏，调整球囊充气、放气时间，持续静脉泵入肝素，每小时1 000 U，待患者休克症状逐步缓解后，将反搏频率调整为1∶2和1∶3，每次间隔20 min，直至患者血流动力学趋于稳定后，停用IABP。②PCI术。自右侧股动脉进行穿刺，参照标准Judkins法施行冠状动脉造影，对梗死相关动脉进行PCI术，术后梗死动脉血流恢复，且TIMI血流分级超过2级，提示PCI术成功。(2)对照组接受PCI术治疗，操作方法如研究组。

1.4 观察指标(1)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、心脏指数。应用武汉世纪华联医疗设备有限公司生产ZONCARE-Q6超声心动图测量，共测3次，取平均值。(2)并发症，包含穿刺部位血肿、穿刺部位感染、右下肢静脉血栓。(3)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2，sPLA2)水平。采集清晨空腹外周肘静脉血2～3 mL，离心取上清液，低温保存。采用高效液相色谱法测定血清Hcy，采用酶联免疫吸附法测定sPLA2。严格按照上海纪宁实业有限公司提供的试剂盒说明书操作。(4)生存质量。以生存质量问卷从躯体功能、社会功能、物质生活状态、心理功能等方面评估，最高分100，分值越低表示患者生存质量越差。

2 结果

2.1 心功能指标术前，两组心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组LVEF、心脏指数、LVEDD水平高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能指标比较

2.2 并发症研究组穿刺部位血肿1例；对照组穿刺部位感染3例，右下肢静脉血栓1例。研究组并发症发生率[2.70%(1/37)]低于对照组[10.81%(4/47)]，差异无统计学意义(χ2=0.858，P=0.165>0.05)。

2.3 血清Hcy和sPLA2水平术前，两组血清Hcy和sPLA2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组血清Hcy和sPLA2水平低于术前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清Hcy和sPLA2水平比较

2.4 生存质量术前两组生存质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组生存质量评分高于术前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生存质量评分比较分)

3 讨论

对AMI合并CS患者，PCI术是首选治疗措施，优势在于疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉腔，改善心肌血流灌注，缩小心肌梗死范围，恢复心肌功能，加快疾病转归。但PCI术后再狭窄发生率较高，不利于治疗效果及预后改善。IABP多用于CS患者循环支持治疗，主要作用机制为提高主动脉压力，增加冠状动脉血流灌注，减轻心肌后负荷，降低心脏做功，减少心肌耗氧量，稳定血流动力学，改善心功能，纠正CS[3-4]。本研究将IABP、PCI术联合应用于74例AMI合并CS患者，结果显示，术后3个月研究组LVEF、心脏指数高于对照组(P<0.05)，这与宁小方等[5]研究结果一致。这说明IABP联合PCI术可恢复AMI合并CS患者心功能，改善生存质量。分析原因在于，PCI术前应用IABP，可在一定程度上改善心功能，稳定血流动力学，为AMI合并CS患者施行PCI术提供有利支持，保证PCI术顺利进行。本研究显示，研究组出现1例穿刺部位血肿，推测原因与规范操作和仔细监视有关，可减少并发症发生风险。研究组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义，分析原因可能与样本量、术者操作经验等因素有关，尚需临床扩大样本量进行深入研究。

本研究显示，术后3个月研究组血清Hcy、sPLA2水平低于对照组，生存质量评分高于对照组(P<0.05)。Hcy属于含硫氨基酸，其水平与动脉粥样硬化形成密切相关，可能机制为高Hcy易损伤血管内皮，加快血管平滑肌增生，影响血管调节功能，加速急性心肌缺血发展[6]。陈西洲[7]研究显示，Hcy在AMI合并CS患者血清中呈高表达，经治疗后下降。由此可见，了解其水平变化有助于评估AMI病情进展及预后，指导临床治疗。sPLA2主要由血管内膜T细胞、巨噬细胞、肥大细胞分泌。研究表明，sPLA2对急性心脏事件具有较高预测价值，这可能与其参与促炎过程和加速动脉粥样硬化产生有关[8-9]。经IABP联合PCI术治疗后上述指标均降低，考虑这与联合应用能减轻心脏负荷，保护靶器官功能，降低炎症反应有关，有助于改善生活质量，加快疾病转归。

综上所述，IABP联合PCI术治疗AMI合并CS患者，有助于调节血清Hcy、sPLA2水平，改善心功能，提高生存质量。