腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者的应用效果

夏桥波

(潢川县人民医院 普外科，河南 信阳 465150)

全肠系膜切除术是低位直肠癌以往常用的治疗手段，但临床证实，该术式不仅会增加复发风险，还会使患者排便功能受到影响，尤其对肥胖、肿瘤体积较大和中低位直肠癌患者而言，存在局限性[1]。随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜在各类疾病手术中被广泛运用，腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)用于直肠癌治疗中，取得了较好的疗效，能够降低复发风险，解决因肥胖、肿瘤体积较大等增加手术难度的情况。本研究旨在探讨TaTME术对低位直肠癌患者的应用效果，以期为低位直肠癌手术方案的选题提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经潢川县人民医院医学伦理委员会审查批准。回顾性分析2015年3月至2017年2月在潢川县人民医院接受手术治疗的83例低位直肠癌患者的临床资料，将接受腹腔镜全肠系膜切除术治疗的41例患者纳入对照组，接受腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗的42例患者纳入观察组。观察组中男27例，女15例，年龄51～69岁，平均(59.79±5.87)岁，肿瘤直径为2～5 cm，平均(3.43±1.33)cm。对照组中男27例，女14例，年龄52～68岁，平均(59.63±5.92)岁，肿瘤直径为2～5 cm，平均(3.47±1.29)cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合低位直肠癌的诊断标准[2]；②病理证实为原发性直肠癌；③病变部位距离肛缘≤6 cm。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术前肛门功能较差；③无法随访；④精神障碍。

1.3 手术方法

1.3.1观察组 接受TaTME术。全麻后，患者取截石位，建立CO2气腹，腹压保持在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，应用5孔法进行手术。利用超声刀将乙状结肠、直肠间系膜分离，并对肠系膜下缘动脉进行结扎，切断后对淋巴结及周围组织清扫；顺骶前间隙分离直至过尾骨尖，离断直肠侧韧带，分离直肠前壁；在距病灶组织下缘2 cm处将直肠切断，停止气腹，于下腹处做切口，将病灶切除并取出，于病灶上10 cm处离断肠管；关闭辅助切口后，在腹腔镜下将吻合器放入肛门，吻合乙状结肠和直肠。若患者情况无法确保病灶下2 cm存在可靠切缘，则放弃保肛。术后常规引流。

1.3.2对照组 接受腹腔镜全肠系膜切除术。手术开始前操作同观察组。利用超声刀将直肠前方至精囊腺尖部分离(女性至阴道直肠癌)，将直肠侧韧带断开，使周围结缔组织充分暴露；参考肿瘤与盆底之间的距离选择是否保肛。若实施保肛手术，在病灶下2 cm处切断肠管，同时于中下腹部做5 cm左右切口，于病灶上13 cm处切断乙状结肠，将标本取出。再次建立CO2气腹，实施降结肠直肠吻合术，最后将吻合器取出，术后常规引流。

1.4 评价指标

1.4.1围手术期指标 记录两组术中出血量、手术时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间。

1.4.2排便功能 应用直肠癌低位前切除综合征量表(low anterior resection syndrome，LARS)[3]对患者术后7 d及3个月排便功能进行评定，包括肛门控制力、便意、时间等方面。分值越高代表症状越重。

1.4.3并发症 记录术后吻合口瘘、切口感染、尿潴留等并发症发生情况。

1.4.4预后 术后每6个月随访1次，随访3 a，截至2020年4月，记录转移、复发情况。

2 结果

2.1 围手术期指标两组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量少于对照组，胃肠道功能恢复时间和住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项围手术期指标对比

2.2 LARS评分两组术后3个月LARS评分均低于术后7 d(P<0.05)。观察组术后7 d和术后3个月LARS评分均较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后7 d和术后3个月LARS评分对比分)

2.3 并发症观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.4 转移和复发随访3 a，两组转移率和复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组转移和复发情况对比[n(%)]

3 讨论

低位直肠癌占直肠癌的50%以上，治疗难度相对较大[4]。外科手术是直肠癌的主要治疗方式，术后辅以放、化疗等综合治疗。但因直肠癌位置较特殊，术后易出现并发症，复发率较高，预后较差。直肠癌病因尚未明确，与饮食结构、环境及遗传等因素有关[5]。

临床行手术治疗时，主要从手术安全性和病灶完全切除两方面进行考量，保障患者安全完成手术是治疗的基础[6]。随着腹腔镜技术的不断发展，TaTME术在临床取得了较好的应用效果[7]。本研究结果显示，观察组术中出血量较对照组少，胃肠道功能恢复及住院时间等较对照组短，术后7 d及3个月LARS评分均较对照组低，并发症较对照组少，但两组手术时间、转移及复发率对比，无明显差异。这提示TaTME术用于低位直肠癌的治疗，术中出血量小，并发症少，术后恢复快，有利于排便功能的恢复，且手术时间不会延长，治疗优势更明显。分析其原因，对于低位直肠癌患者而言，尤其是肿瘤体积较大、肥胖、骨盆狭窄等患者，完成腹腔镜全直肠系膜切除术的难度较大，但TaTME能够清晰显露系膜间隙术野，缝合效果较好，在腹腔镜的辅助下可有效减少对器官和周围组织的损伤，进而使术中出血量减少，降低并发症的发生风险，对患者恢复有积极意义。且该术式解剖层次区分更明显，可更好地对肛门括约肌和盆腔神经丛起到保护作用，吻合时不会对括约肌造成损伤，不仅提高了安全性，还增加了保肛概率，预后较好，一定程度上提高了患者排便功能[8-9]。

综上所述，TaTME术用于低位直肠癌治疗中，能够提高患者术后排便功能，减少并发症的发生，术后恢复快，预后较好。