重症颅脑损伤患者术后发生压力性损伤的影响因素

张霞

(信阳市第四人民医院 神经外科，河南 信阳 464100)

重症颅脑损伤是受到机械力导致的脑损伤，且格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分不超过8分，或伤后6 h以上处于昏迷状态，存在严重神经功能障碍，病情危重，病死率高达40%左右[1]。临床治疗重症颅脑损伤以手术为主，但术后患者常伴有意识障碍，且恢复时间较长，易发生压力性损伤(pressure injury，PI)。PI发生后不仅会给患者带来疼痛，还会加重家庭经济负担，严重影响患者生活质量[2]。因此，积极寻找重症颅脑损伤患者术后发生PI的影响因素至关重要。鉴于此，本研究就重症颅脑损伤患者术后发生压力性损伤的影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2019年12月信阳市第四人民医院收治的61例重症颅脑损伤患者的临床资料。61例患者中男35例，女26例，年龄28～73岁，平均(53.64±8.96)岁，病程1～7 d，平均(3.97±0.53)d。

1.2 入选标准

1.2.1纳入标准 (1)符合《颅脑损伤》中相关诊断标准[3]；(2)术前GCS评分[4]3～8分；(3)行大骨瓣开颅减压术治疗；(4)临床资料完整。

1.2.2排除标准 (1)合并颈椎或骨盆骨折等不允许患者翻身；(2)患有失禁性皮炎；(3)术前即存在PI前期症状或已发生PI；(4)体质量指数<15 kg·m-2的极度消瘦者。

1.3 压力性损伤判定标准参照《成人压疮预测和预防实践指南》[5]判定患者是否发生PI，61例患者中22例(36.07%)发生PI，39例(63.93%)未发生PI。

1.4 评价指标统计两组患者年龄、性别、大小便失禁、呼吸方式、营养支持、预防性敷料及气垫床使用情况。根据Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)[6]评估患者肢体功能，量表包括平衡、运动、感觉及关节疼痛、活动5个维度，总分226分，分数越高功能越好。术后1 d采集患者空腹静脉血5 ml，使用葡萄糖氧化酶法测定患者空腹血糖水平，试剂盒购自保定长城临床试剂有限公司，注册号：冀械注准20172400245。

2 结果

2.1 单因素分析重症颅脑损伤患者术后发生PI不受性别因素影响(P>0.05)，可能受高龄、大小便失禁、机械通气、低FMA评分、高血糖、营养支持、预防性敷料、气垫床使用因素影响(P<0.05)。见表1。

表1 重症颅脑损伤患者术后发生PI的单因素分析

2.2 多因素分析二元logistic回归分析结果显示，高龄、大小便失禁、机械通气是重症颅脑损伤术后发生PI的危险因素(P<0.05)；营养支持、预防性敷料使用及气垫床使用是发生PI的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症颅脑损伤患者术后发生PI的多因素分析

3 讨论

颅脑损伤致伤原因分为直接与间接暴力，前者包括挤压性、减速性(跌伤)及加速性损伤(打击伤)，后者包括传递性、挥鞭样及胸部挤压性损伤。重症颅脑损伤主要为颅骨骨折、脑挫裂伤所致的颅内血肿、脑干损伤，通常患者会昏迷12 h以上，且进行性加重。目前对于重症颅脑损伤的治疗以开颅减压、微创引流术为首选，但术后因恢复时间、卧床时间较长，骨隆突处受到压力较大，容易导致PI发生，引起组织缺血坏死、躯体疼痛，严重者可引起感染、败血症等，威胁患者生命。因此，研究重症颅脑损伤患者术后发生PI的影响因素至关重要，可采取针对性干预措施，降低PI发生风险。

本研究结果显示，高龄、大小便失禁、机械通气是重症颅脑损伤术后PI发生的危险因素，营养支持、预防性敷料使用及气垫床使用是术后发生PI的保护因素。分析其原因：(1)高龄患者由于消瘦、营养不良，加上皮肤变薄萎缩，弹性减退，使骨隆突处压力所致的皮肤缺血加重，导致PI发生风险增加；(2)大小便失禁患者因排泄物中的细菌、消化酶等可刺激人体，易导致会阴部、骶尾部皮肤受到长期侵蚀，加上皮肤摩擦，易发生PI；(3)机械通气患者通常需要使用束缚带进行约束，PI的易感性较高；(4)由于重症颅脑损伤患者常伴有吞咽功能或意识障碍，无法自主进食，通过肠内、外营养支持，可补充机体营养状态，使皮肤恢复及弹性改善，降低PI发生风险[7]；(5)预防性敷料能够调节局部组织微环境，还能够使压力再分布；而气垫床的使用可使患者支撑面得到减压，使局部组织承压强度降低，承压时间减少，降低PI发生风险[8]。另外，本研究中，logistic回归分析结果显示，低FMA评分、高血糖可能是诱发PI的影响因素。考虑主要由于肢体功能障碍严重患者自主改变体位较为困难，导致局部血液循环障碍，加上局部肌力感觉减弱，更易在患侧集中受压。另外，患者无法自主活动，导致皮肤与皮肤或与床之间的摩擦力、剪切力增加，易导致血管痉挛、牵拉，使皮下血供受到损伤，增加PI发生风险[9]。高血糖患者由于微血管内皮存在广泛缺氧、增生，导致血管损伤，引起血管扩张、收缩平衡被打乱，加上肢体末梢皮肤感觉减退，敏感性低，在受到外界刺激后，易发生PI[10]。

综上所述，高龄、大小便失禁、机械通气、低FMA评分、高血糖是重症颅脑损伤术后发生PI的危险因素，营养支持、使用预防性敷料及气垫床是PI发生的保护因素，应针对存在危险因素的患者加强监测并积极采取措施进行预防。