两种院前救治模式在急性心肌梗死并心力衰竭患者中的应用

苏丰鸣，白向威，尚洋洋

(华中阜外医院/河南省人民医院心脏中心/郑州大学华中阜外医院 急诊科，河南 郑州 450003)

院前急救是急诊医疗服务体系的重要环节，也是急诊治疗中的首要环节，针对患者突发心脑血管疾病、车祸伤、急性中毒等，有效的院前急救是改善患者预后的关键步骤[1]。院前急救通过将急救服务迅速来至患者身边，如能在发病现场给予恰当的急救措施再实施转运，在一定程度上避免病情进行性发展[2]。研究发现，超过80%急危重患者因延误抢救时机而加重病情，导致死亡。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种常见的严重冠心病，发病常伴有心力衰竭，对患者生命造成极大威胁，在我国发病患者已超过200万。有研究发现，AMI患者有50%左右死于病发后60 min，应用硝酸甘油或速效救心丸并不会缓解其临床症状，一旦发作需及时拨打120呼救，此时院前急救的目的在于保护好患者心脏功能，挽救濒死的心肌[3]。基于此，本研究对AMI合并心力衰竭患者采用两种院前急救方式，旨在为AMI合并心力衰竭患者的院前急救方式提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016年1—12月在河南省人民医院急诊科采取先治疗后转运的急救模式下的80例AMI合并心力衰竭患者为先治疗组，以2017年1—12月按先转运后治疗的急救模式下的80例AMI合并心力衰竭患者为先转运组。先治疗组男43例，女37例；年龄42～77岁，平均(63.79±6.48)岁；发病至救治时间1～3 h，平均(1.89±0.25)h；纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ级35例，Ⅳ级45例。先转运组男41例，女39例；年龄44～78岁，平均(63.55±6.50)岁；发病至救治时间1～3 h，平均(2.03±0.33)h；NYHA心功能分级Ⅲ级37例，Ⅳ级43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)符合《AMI诊断及治疗指南》[4]中AMI的诊断标准，心力衰竭诊断标准参照2012年欧洲心脏病学会颁布的准则[5]；(2)患者家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他器官衰竭；(2)严重呼吸衰竭；(3)肝、肾功能严重障碍；(4)需即刻插管治疗；(5)心源性休克；(6)对所用急救药物过敏；(7)出血性疾病；(8)高血压。

1.3 治疗方法先治疗组接受先治疗后转运的院前急救方式，在发病现场实施治疗，直至患者生命体征相对平稳且病情无恶化情况后再转运；先转运组在发病现场仅采取吸氧及心电图监护等方式处理，转移患者到救护车上，转运途中进行治疗。治疗方式如下：患者保持头高脚低位，同时双腿自然下垂；清理患者呼吸道，确保呼吸道畅通，可采用鼻导管供氧；监测血压、血氧、心率等生命体征；建立静脉通路后，根据病情给予药物治疗，静脉注射50 mL参麦注射液(国药准字Z20053254，四川升和药业股份有限公司)用于保护心肌，静脉推注0.3 mg西地兰(国药准字H31021070，上海朝晖药业有限公司)及静脉注射30 mg呋塞米(国药准字H14022391，山西晋新双鹤药业有限责任公司)用于强心利尿，静脉滴注8 mg硝酸甘油(国药准字H44020569，广州白云山明兴制药有限公司)用于扩张血管。所有患者入院后随访7个月。

1.4 观察指标(1)治疗有效率。根据NYHA心功能分级标准评估，显效为心功能改善2级及以上，临床症状明显改善；有效为心功能改善1级，但未达到心功能I级水平，临床症状改善；无效为心功能等级不变，临床症状未改善。(2)治疗前以及患者入院时生命体征情况，包括呼吸频率、心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压。(3)7个月内存活情况。良好为患者生存时间超过6个月；一般为患者在6个月后死亡；差为患者在1个月内死亡。

2 结果

2.1 治疗有效率先治疗组治疗有效率(81.25%)高于先转运组(61.25%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗有效率比较(n，%)

2.2 生命体征水平治疗前，两组患者心率、呼吸频率、血氧饱和度、收缩压、舒张压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组心率、呼吸频率、收缩压、舒张压均低于治疗前，血氧饱和度高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；先治疗组心率、呼吸频率、收缩压、舒张压低于先转运组，血氧饱和度高于先转运组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者患者治疗前后生命体征水平比较

2.3 存活情况先治疗组存活情况优于先转运组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者存活情况比较(n)

3 讨论

院前急救包括现场急救及转运中急救，是医护人员对临床危重病患者进行紧急救治的方式，主要目的是帮助患者稳定病情，避免病情恶化。目前各国尚未统一院前急救方式，在欧洲地区主要是先急救，美国是先转运，我国主要为转运途中治疗。AMI合并心力衰竭患者需尽快转运至医院治疗，但在实际工作中，部分患者转运中即出现病情恶化，甚至导致死亡。研究显示，采用先治疗后转运院前急救方式可明显改善AMI合并心力衰竭患者生存期[6]。医护人员到达发病地点时，通过患者临床表现及病史迅速作出诊断并进行治疗，有助于稳定患者的病情，如头高脚底体位利于患者减轻心脏负荷，防止心肌过重负荷导致心脏损伤加重；选择相应强心药物、血管扩张剂及茶碱类药物可改善器官灌注，缩短组织器官缺氧、缺血时间。多数AMI合并心力衰竭患者体内的交感神经处于兴奋状态，大量释放儿茶酚，导致血管收缩，加重循环负荷，最终麻痹血管平滑肌并引起休克，因此，尽早采用血管活性药物、保持呼吸通畅等方式可避免病情加重。

本研究结果显示，采用先治疗后转运方式治疗有效率更高，分析原因可能是边转运边治疗的急救模式下，仅在发病现场进行简单吸氧等处理，转运过程中治疗时间较短无法发挥治疗效果。王峰等[7]研究发现，先治疗后转运患者救治有效率高于边转运边治疗组。本研究显示，采用先治疗后转运方式更有助于稳定患者生命体征，缩短患者组织器官缺氧、缺血时间。王艳英等[8]研究显示，先治疗后转运患者救治后呼吸、心率水平均高于边转运边治疗组。本研究显示，采用先治疗后转运方式患者生存期更长，可能原因为医护人员根据病情对患者进行治疗并及时控制病情，防止恶化，利于患者预后。

综上所述，对AMI合并心力衰竭患者采用先治疗后转运院前急救方式治疗有效率更高，患者生命体征更平稳，生存期更长。