持续性护理干预联合冰刺激训练在脑卒中后吞咽困难患者中的应用

杨兵，申文琳，刘慧洁

(焦作市第二人民医院 康复科，河南 焦作 454001)

脑卒中为临床常见心脑血管疾病，发病率、致残率、致死率均较高，是主要致死性疾病之一。脑卒中患者多伴有一定程度吞咽困难，慢性脑卒中吞咽困难发病率约18%，急性脑卒中约43%，改善吞咽困难状况成为护理工作关注的重点[1]。冰刺激训练为脑卒中后吞咽困难患者常用护理手段，大部分患者住院时能坚持完成训练，但出院后由于缺乏监督，往往不能按要求完成训练，难以取得理想康复效果。持续性护理干预将护理工作由院内延伸至院外，给予患者针对性健康指导，能有效促进患者康复。本研究选取102例脑卒中后吞咽困难患者，探讨持续性护理干预联合冰刺激训练的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年2月焦作市第二人民医院收治的102例脑卒中后吞咽困难患者，依据建档时间分为对照组、研究组，各51例。对照组女24例，男27例；年龄43～76岁，平均(59.84±7.79)岁；洼田饮水试验分级Ⅲ级19例，Ⅳ级18例，Ⅴ级14例。研究组女23例，男28例；年龄44～76岁，平均(60.45±7.56)岁；洼田饮水试验分级Ⅲ级18例，Ⅳ级19例，Ⅴ级14例。两组年龄、性别、洼田饮水试验分级一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经焦作市第二人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①自愿签署知情同意书；②符合2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[2]中脑卒中诊断标准；③伴有吞咽困难；④洼田饮水试验分级≥Ⅲ级。(2)排除标准：①心、肝、肾等重要器官功能异常；②有精神疾病或意识不清晰；③不能进食；④资料不全。

1.3 护理方法对照组接受常规护理干预，包括训练咽部附近肌肉、器官，做吞咽困难康复操，合理饮食。研究组在对照组基础上接受持续性护理干预联合冰刺激训练，措施如下。(1)冰刺激训练。取坐位，以经生理盐水浸湿冷冻2 h的冰棉棒涂擦患者面颊、咽后壁、舌根、软颚、上颚等部位，并配合手法按摩，动作轻柔，每次30 min，每日2次，每次结束后告知患者做空咽、鼓腮、龇牙等动作。餐前进行，若患者呛咳严重，则置胃管之后再刺激。(2)饮食指导。保证就餐环境整洁、安静、愉悦，根据患者自身喜好、吞咽困难程度食用不同食物，注意高脂肪、高酸性食物易引发肺炎，餐时、餐后保持上半身角度≥45°，每口进食量不宜过多，以一小汤匙为标准，且放缓就餐速度，一口吞咽数次，餐后以点头吞咽、侧方吞咽等方式咽下咽部残留物。(3)吞咽动作训练。将示指放进口中做吮吸动作，吞咽时可感受到甲状软骨向上移动，指导患者将手放于甲状软骨上，做模仿动作，每天40 min。(4)舌部运动训练。指导患者活动舌头，将压舌板放于唇边，让患者用舌头碰触，若不能自主伸舌，用手辅助完成，每天20次。(5)电话随访。出院前指导患者及其家属掌握冰刺激训练方法，嘱咐出院后坚持施行冰刺激训练，出院后通过电话随访实施跟踪护理，每天1次，必要时进行家庭探访，并评估、指导患者吞咽功能恢复状况和冰刺激训练情况。

1.4 观察指标(1)吞咽困难改善情况。参照洼田饮水试验进行评估，1级为能1次喝完30 mL温开水且无噎呛，2级为≥2次喝完且无噎呛，3级为能1次喝完，但有噎呛，4级为≥2次喝完且有噎呛，5级为经常噎呛且不能喝完[3]。随访3个月后进行评估，达到洼田饮水试验1级为痊愈；未达到1级，但吞咽功能上升2～3级为显效；吞咽功能上升1级为有效；未达到上述标准为无效。痊愈、显效、有效计入总有效。(2)生活质量综合评定问卷-74(general quality of life inventory-74，GQOL-74)评分，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态等4个维度，各维度分值范围为0～100，评分越高表明生活质量越好[4]。(3)服务质量量表(service quality，SERVQUAL)评分，包括保证性、有形性、反应性、移情性、可靠性等5个维度，每个维度均为5分，评分越高表明护理服务满意度越高[5]。

2 结果

2.1 吞咽困难改善情况随访3个月，两组无脱落病例，研究组吞咽困难改善情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组吞咽困难改善情况(n，%)

2.2 生活质量干预前，两组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态等方面GQOL-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态等方面GQOL-74评分均较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后GQOL-74评分比较分)

2.3 SERVQUAL评分研究组保证性、反应性、有形性、移情性、可靠性等方面SERVQUAL评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SERVQUAL评分比较分)

3 讨论

脑卒中后吞咽困难患者临床主要表现为进食呛咳，易造成患者营养状况不佳，严重者可引发脱水，体循环不足，增加再次脑卒中风险，极大威胁患者生命安全和生活能力[6]。因此，需给予积极有效护理干预，以提高生活质量和改善预后。

本研究给予患者持续性护理干预联合冰刺激训练，结果显示，干预后研究组吞咽困难改善情况优于对照组(P<0.05)，提示持续性护理干预联合冰刺激训练应用于脑卒中后吞咽困难患者，可有效改善其吞咽困难状况。原因为通过冰刺激训练可协助恢复口轮匝肌、咀嚼肌功能，避免吞咽肌群过度紧张，引发吞咽反射，提高吞咽力度；通过多次吞咽动作训练，可诱发正常吞咽反射，促进吞咽功能恢复；通过舌部运动训练，可改善脑部神经兴奋性，减少异常反射，恢复受损神经功能[7]。本研究显示，研究组干预后GQOL-74评分较对照组高(P<0.05)，提示持续性护理干预联合冰刺激训练应用于脑卒中后吞咽困难患者，可提高生活质量。原因为部分患者出院后不能坚持完成训练，吞咽困难恢复情况不理想，在冰刺激训练基础上给予患者持续性护理干预，通过电话随访、家庭探访实施跟踪护理，可加强监督与指导，提高患者训练质量、效果，缓解吞咽困难，减少呛咳次数，使患者能正常进食，提高生活质量[8]。本研究还显示，研究组保证性、有形性、反应性、移情性、可靠性等方面SERVQUAL评分均高于对照组(P<0.05)，提示持续性护理干预联合冰刺激训练应用于脑卒中后吞咽困难患者，可提升护理服务满意度。这与患者吞咽困难状况改善和生活质量提高密切相关。

综上，持续性护理干预联合冰刺激训练应用于脑卒中后吞咽困难患者，可有效改善吞咽困难状况，提高生活质量，提升护理服务满意度。