一例无典型症状小儿胃管插入气管的经验教训

秦晓阳

【摘 要】胃管插入是儿科中毒抢救中的常用护理技术，在插管过程中，由于食管毗邻气管，加之小儿剧烈哭闹，用力挣扎，胃管插入气管的情况时有发生，然而由于气管的高反应性，患者大多会立即出现呛咳、紫绀、气促等典型症状[1]，因此，很容易被发现而拔出重置。然而对于一些反应差，知识缺乏，吞咽动作不协调，机体免疫功能低下，排除异物能力弱的患儿来说，插管过程中，如果误入气管，可能不出现呛咳、紫绀、呼吸困难等典型症状，从而给我们的临床判断造成误导。

【关键词】小儿胃管;误入气管;经验教训

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）13--01

1 病例资料。

患儿，女，5月，于凌晨两点，因家属粗心大意致患儿服药过量送入我科，来时神志清楚，剧烈哭闹，遵医嘱立即给予插胃管洗胃，选择儿童8号胃管，在插管过程中，患儿剧烈哭闹，无吞咽配合，插入约8厘米时，患儿哭声变得低沉、嘶哑，护士怀疑可能误入气管，停止插入，查看患儿面色、口唇颜色红润，无气促症状，在插管过程中也未听到患儿有呛咳，护士就以为是患儿哭的时间过长，致声音嘶哑，继而继续插入，插管过程中，感到胃管受到一阵一阵有规律、节律的阻力，稍微用力，可对抗阻力顺利插入，患儿的哭声改变也越来越明显，插到固定刻度后，护士开始判断胃管是否在胃内，用20毫升注射器抽吸胃液，胃管内可见大量白色粘液，注射器内充满大约5毫升的气体，随即，护士又将胃管末端置入盛有蒸馏水的治疗碗内，发现碗内有规律的气泡冒出，确定胃管误入气管后，护士立即拔出胃管，家属见患儿哭闹不止，心疼不已，拒绝再次插管，医生给予全面听诊、检查、告知注意事项、观察要点后，家属签字出院。

2 分析讨论。

（1）胃管为什么会误入气管？

①患者因素解剖因素：喉口、食管入口前后毗邻，胃管可以很容易进入气管，气管与食管上口均与咽部有接属关系，呼吸时会厌软骨开放，通向气道的通道开放，摄食咽下的会厌软骨关闭，气管关闭，如病人在置管过程中有挣扎，胃管在咽喉部很容易进入气管[2]。除此之外， 胃管误入气管的高危因素包括吞咽反射迟钝，吞咽反射消失，吞咽动作不协调，如精神过度紧张，躁动不合作的患者等[3]。本案例中的患儿，5个月，咽喉部肌肉尚未发育完善，感知力差，吞咽动作不协调，剧烈哭闹，躁动不合作，因此在插管过程中很容易误入气管。

②胃管因素：姚红等认为，胃管直径与气管直径的比例越低，胃管越容易进入气管，短时间内对患者通气功能影响不明显[4]。病例中患儿使用的是德尔一次性使用胃管DRW-BX 婴幼儿（8号），直径较小，因此导致胃管容易进入气管，误入后症状表现不明显。

③护士因素：理论知识不扎实，未掌握胃管插入的技巧，在插管过程中，对于昏迷、不配合的患者，在插入咽喉部时，应用左手托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉通道的弧度便于胃管顺利通过会厌部[5]，护士在插胃管时，插到咽喉部时，未及时托起患儿头部，增加了胃管误入气管的可能性，加之护士自身知识储备不足，缺乏临床经验，未及时识别出胃管误入了气管，使得患儿经历挫折，饱受痛苦;护士工作态度不严谨，在心中出现疑惑时，想当然，未及时反思，及时纠偏，依然按照自己的思维定势去继续。

（2）胃管误入气管，为什么会出现声音嘶哑？

小儿喉腔狭窄，黏膜后组织及弹力纤维疏松，易发生喉头水肿及喉梗阻，本案例中小儿剧烈的哭闹，挣扎，无可避免的会造成喉部粘膜及咽喉部神经的损伤，使得声门充血，水肿而导致声音嘶哑。

（3）为什么胃管误入气管，患儿未出现呛咳，紫绀，气促等症状？小儿呼吸系统未发育完善，气管、支气管粘膜对刺激的反应减弱，加之在哭闹的过程中，吞咽动作不协调，喉机活动作用减弱，无力产生呛咳反射，另外，小儿免疫功能低下，排除异物能力弱，致使胃管在气管内能停留一段时间而未出现呛咳，所选胃管的管径细未完全堵塞气管，使得患儿在短时间内未出现紫绀、气促，缺氧等症状。

（4）胃管误入气管的不典型细节分析。

①声音嘶哑②注射器抽出胃液量小于5毫升③在插管中，胃管受到一阵阵有规律、节律的轻微阻力④注射器内有气体⑤胃管内有规律的气泡冒出，这些都提示护士重视对胃管插入气管不典型症状表现的观察。

3 经验教训

（1）“欲要看究竟，处处细留心”，在本次案例中，盡管胃管插入气管的症状不典型，但在插管的过程中还是存在一些不正常的表现，这就提示我们在平常的工作中，一定要时刻保持严谨的工作作风，用耳朵去听，用鼻子去嗅，用慧眼去识别，用心去感受……重视每个细节，认真看待操作过程中出现的每个异常，在工作中善于分析，善于总结，善于思考，从细微之处寻找事物的关键及突破口，不断的积累经验，充实自我。

（2）“工欲善其事，必先利其器”，加强专科知识的学习与技术培训。打破固有的思维定式，认识到临床常见判断胃管在胃内方法的局限性，不断的去创新，寻找新的方法，学习新的技术，在工作中，时刻保持“举一反三，推陈出新，取其精华，弃其糟粕”的学习态度。

（3）“既要知其然，又要知其所以然”，在追求知识的道路上，内心要时刻保持谦虚、保持敬畏，保持头脑清楚，是非分明，杜绝出现将患儿声音嘶哑误判为哭时过久所致的错误认知，在工作中，一定要胆大心细，严格按照操作标准去执行，切不可模棱两可，简化标准，简化流程。

（4）“凡事预则立，不预则废”，在插管之前，应该对患儿的情况进行整体的评估，选择适合该患儿的胃管型号，对插管过程中可能出现的情况及危险因素有提前的预知及认识，并告知同事按压过程中的配合要点，向家属做好解释沟通，力求完美，尽心尽力，避免意外发生。

参考文献

李小寒，尚少梅.基础护理学[M]第4版.北京：人民卫生出版社，2008.2.11

黄玉桃.无典型症状留置胃管插入气管2例原因分析和预防对策[J]全科医学临床与教育2013，9（11）：590-591

石英，唐姗姗，展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J]护理学报2012，8（19）：65-66

姚永红，李华.高龄患者胃管误入气管5例原因分析[J]陕西医学杂志，2012，7（41）：891-892

李小寒，尚少梅.基础护理学[M]第5版.北京：人民卫生出版社，2013.8.228