NOTES腹腔镜下直肠癌根治术治疗直肠癌的效果

王辉 刘爱芬

摘要：目的  探討经自然腔道内镜手术（NOTES）治疗直肠癌的效果。方法  选取2018年1月～2020年6月我院经手术治疗的100例低位直肠癌患者作为研究对象，根据不同手术方法分为对照组54例和NOTES组46例。对照组采用传统腹腔镜低位直肠癌手术治疗，NOTES组采用NOTES手术治疗，比较两组手术时间、手术出血量、近切缘距肿瘤上缘距离、远切缘距肿瘤下缘距离、清扫淋巴结数目、术后3个月生存质量、手术并发症发生情况。结果  两组手术时间、近切缘距肿瘤上缘距离、远切缘距肿瘤下缘距离、清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）;NOTES组手术出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;NOTES组手术并发症发生率为15.22%，与对照组的27.78%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，NOTES组躯体功能、角色功能、躯体疼痛、整体健康状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组情绪功能、认知功能、社会功能、精力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  NOTES治疗直肠癌的效果与传统腹腔镜手术效果相当，但出血量更少，术后患者的生存质量更好。

关键词：经自然腔道内镜手术;直肠癌;生存质量

中图分类号：R735.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.027

文章编号：1006-1959（2020）17-0095-03

Abstract：Objective  To investigate the effect of natural endoscopic surgery （NOTES） in the treatment of rectal cancer.Methods  A total of 100 patients with low rectal cancer who had undergone surgery in our hospital from January 2018 to June 2020 were selected as the research objects. According to different surgical methods， they were divided into control group 54 cases and NOTES group 46 cases. The control group was treated with traditional laparoscopic low rectal cancer surgery， and the NOTES group was treated with NOTES surgery. The operation time， surgical blood loss， distance between the proximal resection edge and the upper edge of the tumor， the distance between the far resection edge and the lower edge of the tumor， and the number of lymph nodes were compared between the two groups， 3 months after the operation， quality of life， surgical complications. Results  There was no significant difference in the operation time， the distance between the proximal resection margin and the upper edge of the tumor， the distance between the distal resection margin and the lower edge of the tumor， and the number of lymph nodes dissected between the two groups （P>0.05）; the surgical blood loss in the NOTES group was lower than that in the control group，there was statistical significance （P<0.05）; the incidence of surgical complications in the NOTES group was 15.22%， compared with 27.78% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）;3 months after surgery， the scores of physical function， role function， physical pain， and overall health in the NOTES group were higher than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups emotional function， cognitive function， social function， energy score comparison showed no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion  The effect of NOTES in the treatment of rectal cancer was comparable to that of traditional laparoscopic surgery， but with less bleeding and better quality of life for patients after surgery.

Key words：Natural endoscopic surgery;Rectal cancer;Quality of life

直肠癌（colorectal cancer）属于临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，近年来发病率呈现升高趋势，目前手术根治是其首要方法，但手术过程中会给患者带来机体创伤，使得应激反应增强、免疫功能下降，因此如何减轻患者应激反应和创伤具有重要意义[1]。近年来随着微创理念的飞速发展，外科技术也带来了较大的革新，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已成为发展趋势，其利用自然腔道可减少手术切口，更加符合现代外科理念，既可以最大程度将病变组织切除，同时还可以最大限度保留患者组织器官功能，但是在手术难度仍较大[2]。本研究选取天津市公安医院2018年1月～2020年6月手术治疗100例低位直肠癌患者进行回顾性分析，探讨NOTES治疗直肠癌的效果，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年1月～2020年6月天津市公安医院经手术治疗的100例低位直肠癌患者作为研究对象，根据不同手术方法分为对照组54例和NOTES组46例。NOTES组男35例，女11例;年龄43～77岁，平均年龄（58.16±9.02）岁;TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期24例、Ⅲ期8例。对照组男29例，女25例;年龄45～75岁，平均年龄（57.28±8.61）岁;TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期27例、Ⅲ期13例。两组年龄、性别、TNM分期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会的批准，患者均知情并签订知情同意书。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①直肠癌的诊断标准参考中国抗癌协会《直肠癌诊治指南与规范2019年版》中的标准;②均经病理学确诊;③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;④肿瘤<1/2肛周，肿瘤横径<5 cm;⑤愿意接受保肛手术。

1.2.2排除标准  ①合并急性肠梗阻、肠穿孔等;②伴有肝肾功能疾病;③伴有凝血功能疾病或全身感染性疾病;④治疗依从性较差者。

1.3方法

1.3.1对照组  采取传统腹腔镜低位直肠癌手术治疗：取截石位，置入腔镜器械建立二氧化碳气腹，将患者左结肠动脉保留，对肠系膜下动静脉进行离断，将结肠系膜游离切断直肠侧韧带，距离肿瘤下缘2 cm以上对肠管进行离断，用荷包钳夹闭肿瘤上缘10 cm，移除标本，采用吻合器进行端端吻合，采用生理盐水对腹腔进行冲洗，留置引流管并关腹。

1.3.2 NOTES组  采用NOTES手术治疗：在距离肿瘤下缘超过2 cm和肿瘤上缘10 cm将肠管进行离断，在腹腔镜下切开远端肠管，经肛门置入保护套，采用管型吻合器经肛门置入腹腔，伸入卵圆钳并将肿瘤从直肠肛门拖出，腹腔镜下将直肠远端进行切割，残端置入保护套并取出，在近端结肠闭合部位切开置入吻合器抵钉座，采用闭合器切断，将标本经主操作孔取出残端，在近端结肠残端开0.5 cm小孔后取出连接杆并置入管型吻合器，同近端肠管吻合器进行端端吻合，采用生理盐水对腹腔进行冲洗，留置引流管并关腹。

1.4观察指标  比较两组手术相关指标（手术时间、手术出血量、近切缘距肿瘤上缘距离、远切缘距肿瘤下缘距离、清扫淋巴结数目）、术后3个月生存质量、手术并发症发生情况（肠梗阻、泌尿系统感染、排便困难）。生存质量采用SF-36量表进行评价，主要调查躯体功能、角色功能、躯体疼痛、情绪功能、认知功能、社会功能、精力、整体健康状况，将各个维度的评分转化为10分制，得分越高表示患者生存质量越好。

1.5统计学方法  采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标比较  NOTES组手术出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间、近切缘距肿瘤上缘距离、远切缘距肿瘤下缘距离、清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组手术并发症发生率比较  两组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组生存质量比较  NOTES組躯体功能、角色功能、躯体疼痛、整体健康状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组情绪功能、认知功能、社会功能、精力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

直肠癌是发生在直肠的消化系统恶性肿瘤，随着我国饮食结构改变以及对癌症早期检出水平的提升，直肠癌的发病率呈现明显升高趋势，患者早期无明显症状，可出现排便习惯改变、腹部不适，晚期可出现肿瘤的侵犯和转移，形成多脏器功能障碍，因此早期确诊对改善患者预后至关重要[3，4]。外科手术切除是临床根治直肠癌的主要方法，传统的开腹手术对患者造成创伤较大，术后恢复缓慢，腹腔镜器械发展使得腹腔镜直肠癌根治手术成为主流方法，通过对肿瘤根部血管结扎、切除肠管并清扫淋巴结组织完成根治[5]。近年来随着外科微创理念的飞速发展，对于直肠癌根治手术主要遵循TME手术原则，一方面强调减少局部的复发，而传统手术方法容易造成直肠系膜的撕裂，增加肿瘤残留和种植风险性，因此完整直肠系膜切除可以降低局部复发[6];另一方面强调保肛手术治疗，对于提升患者术后生存质量具有重要意义，同时可以将直肠进行充分游离，有助于直肠延伸并准确评定肿瘤同肛提肌之间关系，可以判断是否可以保留完整的肛管括约肌[7];此外还强调与泌尿生殖功能的保护，重视直视下进行锐性分离，可以保护盆腔自主神经丛，并有效减少手术过程中出血[8]。研究发现[9，10]，采取腹腔镜手术进行直肠根治术对患者机体仍会产生损伤，包括手术过程中应激反应、器官功能障碍以及长期卧床等会导致患者术后恢复时间延长，因此寻求对人体损伤轻微、术后康复快的治疗方案具有重要意义。