抗凝门诊临床药师管理的抗凝效果评价

李舒悦 回翔 金远香 王娟 张欢 王宝彦 徐航

摘 要 目的：評价抗凝门诊临床药师管理的抗凝效果。方法：回顾性分析2019 年8月-2020年1月南京鼓楼医院（以下简称“我院”）抗凝门诊就诊的481例患者的病历资料，记录其基本信息（性别、年龄、患者分级）、使用的抗凝药物、抗凝原因、抗凝相关检查结果[凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）等]、华法林剂量、新型口服抗凝药物（NOACs）使用情况及不良反应发生情况等。结果：481例患者于我院抗凝门诊就诊共1 587例次。患者分级分别为一级401例次、二级547例次、三级639例次。470例患者服用华法林，11例服用NOACs（包括6例利伐沙班、5例达比加群酯）。瓣膜置换术为抗凝的主要原因（65.28%），其次为心房颤动（14.97%）、瓣环修复术（12.47%）。凝血酶原时间检测方法以即时检测设备检测为主（83.44%）。三级患者华法林日平均剂量为（3.03±1.28）mg。使用华法林患者的平均INR为1.99±0.56，INR在目标范围内的时间百分比（TTR）为72.79%，其中一级患者平均INR为2.12±0.84、TTR为44.33%，二级患者平均INR为1.95±0.52、TTR为72.34%，三级患者平均INR为1.94±0.33、TTR为90.42%。患者发生小出血102例次（6.43%），发生临床相关非大出血2例次（0.13%），未见大出血和血栓栓塞事件发生。结论：我院抗凝门诊临床药师通过实行分级管理，为患者制定科学的管理措施并进行个体化问诊;患者不良反应症状较轻且发生率较低，服用华法林患者的TTR较高，临床药师管理的抗凝效果明显。

关键词 抗凝门诊;临床药师;抗凝效果;分级管理;华法林;新型口服抗凝药

中图分类号 R973+.2 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2020）18-2289-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.18.20

ABSTRACT   OBJECTIVE： To evaluate the anticoagulant effect of clinical pharmacist management in clinic. METHODS： Retrospective analysis was performed on medical records of 481 patients in anticoagulant clinic of Nanjing Drum Tower Hospital （hereinafter referred as “our hospital”） from Aug. 2019 to Jan. 2020. The general information （gender， age， patient grading） of patients， anticoagulant drug， anticoagulant causes， anticoagulant examination [prothrombin time， international standardized ratio results （INR）]， warfarin dose， NOACs usage and ADR were recorded. RESULTS： Totally 481 patients visited anticoagulant clinic of our hospital for 1 587 times in total. The case number of primary， secondary and tertiary patients were 401， 547 and 639， respectively. 470 patients received warfarin， and 11 patients received NOACs （including 6 cases of rivaroxaban， 5 cases of dabigatran etexilate）. The valve replacement was the main cause of anticoagulation （65.28%） ， followed by atrial fibrillation （14.97%）， valve ring repairment （12.47%）. The main detection method of prothrombin time was POCT （83.44%）. Their average dose of warfarin was （3.03±1.28） mg. The average INR of outpatients receiving warfarin was 1.99±0.56， and time within treatment range （TTR） was 72.79%. The average INR of the first grade was 2.12±0.84 and the TTR was 44.33%; the average INR of the second grade was 1.95±0.52 and the TTR was 72.34%; the average INR of the third grade was 1.94±0.33 and the TTR was 90.42%. There were 102 cases （6.43%） of small bleeding， and 2 cases （0.13%） of clinical related non major bleeding; no major bleeding and thromboembolism was observed. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists of anticoagulant clinic in our hospital formulate scientific management and provide individualized consultation for patients through implementing hierarchical management of patients. Patients show mild symptoms and low incidence of adverse reactions; the patients taking warfarin have higher TTR; clinical pharmacist management has significant anticoagulant effect.

KEYWORDS   Anticoagulation clinic; Clinical pharmacist; Anticoagulants; Grading management; Warfarin; NOACs

抗凝治疗在深静脉血栓、心房颤动、瓣膜置换术后等血栓性疾病的预防和治疗中具有重要的作用，常见的口服抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药（NOACs）。临床抗凝治疗必须平衡好出血和血栓的风险，抗凝过度或抗凝不足均易诱发严重的并发症，威胁患者生命健康[1]。传统的普通门诊抗凝管理存在抗凝治疗率及达标率低、患者用药依从性差等问题，使得患者出血和血栓的发生风险较高[2]。近年来，抗凝门诊在发达国家发展迅速，美国和加拿大有超过2 800个抗凝门诊注册[3]，抗凝门诊提供的系统抗凝管理服务已成为优化抗凝治疗效果和减少相关并发症的一种重要手段[4]。相较于普通门诊，抗凝门诊临床药师对患者进行直接而详细的用药指导，显著提高了抗凝药物的有效性、安全性和患者用药的依从性[5-6]。

我国抗凝门诊发展较晚，南京鼓楼医院（以下简称“我院”）于2010年建立了我国第1家由临床药师管理的抗凝门诊，为患者提供专业的抗凝管理服务。经过近十年的发展，我院抗凝门诊现已初具规模，并通过在实践中摸索，逐步建立了较为成熟的工作模式。基于此，笔者通过对我院抗凝门诊患者基本情况、华法林剂量、抗凝效果、NOACs使用情况等进行回顾性分析，评价抗凝门诊临床药师管理的效果，旨在为我国抗凝门诊工作的深入开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019年8月-2020年1月于我院抗凝门诊就诊的481例患者的病历资料，详细记录相关信息，主要包括患者基本信息（如性别、年龄、患者分级）、使用的抗凝药物、抗凝原因、抗凝相关检查结果[凝血酶原時间、国际标准化比值（INR）等]、华法林剂量、NOACs使用情况及不良反应（包括血栓栓塞和出血事件）发生情况。

1.2 抗凝门诊工作模式及患者分级

抗凝门诊由一名副主任药师坐诊，对患者抗凝药物的使用进行指导。抗凝门诊对患者实行分级管理模式，若患者符合分级标准某种等级中的一项，即归为该等级;若患者符合分级标准不同等级下的多项，则按一级>二级>三级的顺序归为较高等级[7]。患者每次就诊均需按照分级标准进行分级，临床药师根据其分级结果进行个体化问诊，分级标准见表1。

1.3 凝血酶原时间检测方法

于抗凝门诊就诊并服用华法林的患者可自行选择检测凝血酶原时间的方式，包括指尖取血后使用即时检测设备（POCT）进行检测或静脉采血检测两种方式。以CoaguChek XS型康固全凝血检测仪[罗氏诊断产品（上海）有限公司]检测指尖血，以CS5100型全自动凝血分析仪（日本SYSMEX公司）检测静脉血，严格按试剂盒（德国SIEMENS公司）说明书操作。

1.4 抗凝效果评价标准

INR目标范围：二尖瓣机械瓣膜置换术后患者为1.8～2.5，主动脉瓣机械瓣膜置换术后患者为1.5～2.5，生物瓣膜置换术及瓣环修复术后患者为1.5～2.5，心房颤动、深静脉血栓及肺栓塞患者为2.0～3.0[8]。华法林抗凝效果以INR在目标范围内的时间百分比（TTR）评价，TTR=INR达标例次数/总INR测定例次数×100%[9]。

1.5 不良反应评价标准

按照国际血栓与止血协会（ISTH）标准，大出血定义为：①致死性出血;②体内重要脏器或特殊部位出血，如颅内出血、脊髓内出血、眼球内出血、腹膜后出血、关节内出血、心包积血、肌肉出血合并筋膜室综合征等;③出血所致血红蛋白下降超过20 g/L，或者需要输注2个单位全血或红细胞[10]。临床相关非大出血定义为：不满足大出血定义但符合以下任何1项：①需要专业医疗人员的医学干预;②导致住院或需要提高诊疗水平;③需要医疗人员进行面对面的评估[10]。其他类型的出血归类为小出血。

2 结果

2.1 患者一般资料

481例患者于我院抗凝门诊就诊共1 587例次。患者分级分别为一级401例次、二级547例次、三级639例次。其中，470例患者（1 574例次）服用华法林，11例患者（13例次）服用NOACs。瓣膜置换术为抗凝的主要原因（65.28%），其次为心房颤动（14.97%）、瓣环修复术（12.47%）。凝血酶原时间检测方法以POCT检测为主（83.44%），详见表2（由于患者分级是不断变化的，每例患者不止被分级1次，而是每就诊1次即分级1次，因此患者分级以例次表示。因部分患者于抗凝门诊咨询抗凝相关问题时已在外院检测过凝血功能，因此未在我院抗凝门诊进行检测，故凝血酶原时间检测方法总数及总INR数小于1 587）。

2.2 华法林日剂量

抗凝门诊华法林日剂量基本稳定患者即三级患者的华法林日剂量为0.375～9 mg，平均日剂量为（3.03±1.28）mg（因三级患者华法林日剂量是经一段时间调整后得到的适宜的稳定剂量，而一、二级患者华法林日剂量仍在调整与摸索中，尚不稳定，故只统计三级患者的华法林日剂量）。

2.3 服用华法林患者的平均INR及TTR

服用华法林患者的平均INR为1.99±0.56，TTR为72.79%。其中，一、二、三级患者TTR分别为为44.33%、72.34%、90.42%，详见表3。

2.4 NOACs使用情况

2.5 不良反应发生情况

患者发生小出血102例次，不良反应发生率为6.43%。患者发生临床相关非大出血事件2例次，不良反应发生率为0.13%，均为服用华法林后出现的需要就诊处理的眼部出血。所有患者均未发生大出血和血栓栓塞事件，详见表5。

3 讨论

抗凝门诊建立的目的是为了向接受抗凝治疗的患者提供安全有效的抗凝管理，主要目标为：（1）帮助患者和医师选择最合适的抗凝药物和剂量;（2）对抗凝药物进行长期监测和管理，降低严重出血并发症的发生风险;（3）帮助患者更好地了解抗凝药物，提高其用药依从性[11]。抗凝门诊与传统门诊医师提供的常规抗凝管理模式相比，在安全性、有效性和经济性等方面具有更明显的优势[12-13]。

华法林的管理质量通常以TTR评价[8]。据文献报道，美国服用华法林患者的平均TTR为 66%，日本为58%，英国为72%[14]。本研究结果显示，我院抗凝门诊服用华法林患者的TTR为72.79%，高于上述文献报道水平。在患者的抗凝管理过程中對患者实行分级管理制度，并根据分级结果进行个体化问诊，这可能是抗凝效果得到明显提升的原因。本研究结果还显示，一、二、三级患者的TTR分别为44.33%、72.34%、90.42%。一级患者的TTR相对较低，其原因可能与该级患者病情较为复杂、血栓及出血风险较高、影响抗凝效果的危险因素较多有关。因此，抗凝门诊应重点关注该级患者，加强管理和监护。在一项纳入了24个抗凝门诊相关研究的系统评价中，抗凝门诊患者总的大出血发生率和血栓栓塞事件发生率均为0.6%[15]。而在本研究中，患者小出血发生率为6.43%，临床相关非大出血事件发生率为0.13%，未见大出血和血栓栓塞事件发生。这提示我院抗凝门诊患者的不良反应症状较轻，且大出血发生率低于文献报道水平。

由于华法林治疗窗较窄，影响药效的因素较多，需要频繁监测INR，因此华法林的剂量调整是国内外抗凝门诊工作的重点。国外有研究以周为单位对华法林剂量进行调整[16-18]，而我院抗凝门诊临床药师采用每日固定剂量的方式给药，且对于每日固定剂量无法获得满意效果的患者，则采用两个或多个剂量交替循环的方式给药。这种给药方式的用药剂量更为精准、谨慎，有利于提高患者的TTR并减少抗凝相关不良反应的发生，尤其对于华法林较敏感的患者具有更好的安全性。在本研究中，我院抗凝门诊三级患者华法林日平均剂量为（3.03±1.28） mg，该结果与相关报道中关于我国人群华法林的维持剂量[19]相近，但略低于欧美人群[20]。

POCT检测仅需一滴指尖血约半分钟即可得到凝血检测结果，该手段在欧美发达国家已得到广泛应用[21]。本研究中，有83.44%的患者采用POCT检测，这可以缩短患者就诊时间、提升抗凝门诊服务质量，有助于提高抗凝门诊工作效率及患者依从性。

随着NOACs的不断开发和应用，抗凝治疗有了新的选择。据美国抗凝论坛统计，除了进行传统的华法林管理外，美国约有52%抗凝门诊涉及NOACs，而在这些抗凝门诊中，服用NOACs的患者占门诊患者总数的10%[21]。我院抗凝门诊虽然也开展了NOACs的管理和服务，但服用NOACs患者仅占2.29%，远远低于国外水平，这可能与医务人员和患者对NOACs的认识不足、医保限制、价格昂贵、NOACs缺乏相应的拮抗剂等有关[22-23]。

综上所述，我院抗凝门诊临床药师通过实行分级管理，为患者制定科学的管理措施并进行个体化问诊;患者不良反应症状较轻且发生率较低，服用华法林患者的TTR较高，临床药师管理的抗凝效果明显。

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（收稿日期：2020-05-25 修回日期：2020-08-06）

（編辑：陈 宏）