直肠子宫内膜异位症1例报道

李昌秀 黄婷

关键词：直肠;子宫内膜异位症;临床病理;免疫组织化学

中图分类号：R711.71                                文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.060

文章编号：1006-1959（2020）17-0191-02

1临床资料

王某，女，36岁，因“体检发现右侧附件占位8月余”于2019年1月在暨南大学附属第一医院就诊。2018年5月在我院门诊体检行阴道彩超发现右侧附件区囊性包块，大小为59 mm×34 mm×49 mm，考虑卵巢巧克力囊肿可能。患者伴痛经，自觉无明显加重，故期间未采取任何治疗。于2019年1月26日患者再次来我院并住院行进一步诊治，住院后查体：右侧附件区触及一个大小约4 cm×4 cm肿块，质软，活动可，无明显压痛;左侧附件区未及异常，无压痛。入院后检查：常规生化、电解质、肝功三项、凝血四项、血尿常规、心电图、胸片均大致正常。遂行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术，术后病理结果示：右侧卵巢囊肿：子宫内膜异位囊肿（图1）。患者囊肿剥除术后住院期间自述既往月经期间大便带血伴大量白色分泌物，非月经期大便正常，遂行胃肠镜检查。既往行“子宫下段剖宫产术”，无家族遗传病史。于2019年2月1日我院门诊行胃镜及肠镜检查，胃镜结果示：慢浅表性、胃炎并糜烂，并取活检。肠镜结果示：直肠隆起病变（直肠肿瘤？）（图2）并取活检。2019年2月6日胃肠镜活检病理结果示：①（胃）慢性浅表性胃炎;②（直肠）增生性息肉（图3）。2019年2月12日因直肠肿瘤行剖腹探查术，术中见近乙状结肠的直肠前壁有一个的肿块，大小约3 cm×3 cm×2.5 cm，凸向肠腔，肠粘膜光滑，浸润至浆膜，切面灰白灰褐色，实性，质韧。术后病理诊断：直肠子宫内膜异位症，免疫组化：ER（+）、PE（+）、CD10（+）、Vimentn（+）、P16（+）、CK20（-）、CDX-2（-）、Ki-67（5%+）（图4）。经肿物切除根治术后，患者月经期间大便带血等症状缓解，随访至2019年12月无复发，但由于随访时间较短，尚不能评价其生物学行为。

2讨论

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指具有不同程度功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的部位。近几年，子宫内膜异位症的发病率国内外均为10%左右[1]。目前子宫内膜异位症的发病机制尚不清楚，最主要的学说为经血逆流学说，Sampson JA[2]认为在正常的月经期间，具有活性的子宫内膜碎片和一些生长因子可以通过输卵管逆流进入盆腔，从而导致内膜细胞在周围组织侵袭生长，但只有10%的经血逆流者有EMT。内膜异位可发生全身任何部位，包括膀胱、胸膜、肺、甚至手臂、大腿等，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹等部位[3]。消化道子宫内膜异位以乙状结肠和直肠交界处最为多见，其发病率约为总发病率的5.3%～12.0%[4-6]。

子宫内膜异位症的主要临床表现为痛经及下腹疼痛、不孕及性交不适，引起的肠道症状可能因位置和月经周期而异[7]。直肠受累可能导致排便习惯改变，如便秘、腹泻、排尿困难、里急后重及周期性便血等。因此，对于直肠子宫内膜异位症患者，必须与肠易激综合征、孤立性直肠溃疡综合征和直肠肿瘤进行鉴别诊断[8]。本例患者表现为便血，肠镜结果示肠道隆起型病变，容易被诊断为直肠恶性肿瘤，但肠道活检病理结果示增生性息肉，未提示子宫内膜异位，考虑系活检钳夹组织深度不够，未达黏膜下层及肌层的病变所致。因此，肠镜对消化道子宫内膜异位症的诊断价值不大，易导致误诊和漏诊，需充分警惕。结合本例临床表现及病检结果，以下几点可以提示为直肠子宫内膜异位症：①育龄妇女;②位于直肠前壁;③肠粘膜光滑;④随着月经周期大便带血;⑤影像学检查在月经周期的不同时期发现肿块大小改变。在诊断直肠子宫内膜异位症时，应充分结合以上几点避免漏诊及误诊。然而探查性腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断和统一分类的金标准[9]。子宫内膜异位症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。局部活检容易误诊，特别是术中冰冻极易被误诊为转移性腺癌，而免疫标记ER、PR、CD10、VIM等很容易确诊。

目前对于该病药物治疗长期效果不佳，且病灶越大对药物治疗越不敏感，患者多须手术治疗[10]。目前关于胃肠道子宫内膜异位症的最佳治疗方案仍有待研究，尤其针对患者量身定制的治疗方案至关重要，应选择侵入性最小的根治手术方法。

参考文献：

[1]周素玲，常俊丽.子宫内膜异位症流行病学研究现状[J].临床医学，2004，24（11）：48.

[2]Sampson JA.Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，1927，14（4）：93-94.

[3]郭耀省，孙青.子宫内膜异位症的发病机制研究进展[J].新乡医学院学报，2018（5）：439-443.

[4]Ferrero S.Bowel endometriosis： Presentation， diagnosis， and treatment[J].Obstetrical & Gynecological Survey，2007，62（7）：461-470.

[5]陈淑琴，金文艳，姜红叶，等.腹腔镜手术治疗肠道子宫内膜异位症54例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013（1）：38-42.

[6]王沂.膀胱子宫内膜異位症39例临床表现及超声诊断[J].精准医学杂志，2019，34（6）：533-536.

[7]Kaufman LC，Smyrk TC，Levy MJ，et al.Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection： Clinical presentation and preoperative diagnosis[J].American Journal of Gastroenterology，2011，106（7）：1325-1332.

[8]Seaman HE，Ballard KD，Wright JT，et al.Endometriosis and its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflammatory disease： Findings from a national case-control study--part 2[J].BJOG，2008，115（11）：1392-1396.

[9]Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis： 1996[J].Fertil Steril，1997，67（5）：817-821.

[10]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42（9）：645-648.

收稿日期：2020-07-12;修回日期：2020-07-23

编辑/刘欢