职工门诊报销将在全国普及

2020-10-20 05:31:26 民生周刊 2020年19期

郭鹏

近日,国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)。明确要针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员,建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制,支付比例为50%起步,并适当向退休人员倾斜。

“说白了,就是以后在门诊看病、买药可以用医保报销,将在全国范围内普及。”《征求意见稿》公布后在网上引起较大反响,有网民认为,此次改革转向保小病、保门诊延伸,既保大也保小,职工医保保障范围、保障力度相比过去进步了不少。

也有网民称,实现职工门诊报销从目前只有一部分发达地区扩至全国,顺应了医改趋势,裨益民生,是实现精准保障、发挥医保基金共济作用的应有之义,具有破冰意义。

而国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、北京大学健康发展研究中心主任李玲分析认为,“中国职工医保是全世界征收医保比例最高的国家,但报销比例却很低,甚至门诊的报销金额都极少,这使得资源配置发生错配。”所以,李玲充分肯定这次增加统筹资金、提高门诊报销比例的改革。

职工久盼之策

黑龙江退休职工郭凤兰从微信群里看到《征求意见稿》的相关报道后,心情有些激动。之所以如此,是因为郭凤兰和老伴念叨了10多年的事情即将变为现实。“如果全国范围内实现门诊医保报销,这对国家和老百姓来说都是大好事,老百姓买药看病的成本能真正降下来。”

郭凤兰患高血压、冠心病、糖尿病已有20多年,她告诉《民生周刊》记者,多年来,她几乎每半年多就会住一次院,“沒办法,身体毛病太多,每次住院,都要输几天液。”

虽然选择住院确有实际需要,但是郭凤兰也直言,如果医保报销的保障政策完善,她只需要通过门诊就可以解决她目前大部分的医疗问题。

原来,通过对比郭凤兰发现,在2017年黑龙江省公立医院取消药品加价之前,当地零售药店的药价要比公办医院便宜,“特别是输液类药品,药店要比医院便宜三分之一还多。”

但是因为药店及门诊购药无法享受医保报销政策,这也就导致我国多地曾出现“医生开药,去药店买”的情况。而包括郭凤兰在内的不少群体就采取“小病住院”的形式来节省购药成本,“每次出院前,都会麻烦医生多给开些慢性病的药,最多能开一个月的量。”

郭凤兰仔细算过账,虽然通过住院方式开的药可以医保报销70%左右,但是因为医院的药价贵,每次仍要自费支付一笔不小的费用,“当然了,总体来算,住院开药还是要比零售买药要省些钱的,省得不是很多,但是对普通百姓来说,省就比不省强。”

郭凤兰等受访对象也很清楚,这种小病住院的方式表面上看是能省些药费,可是医保基金就会造成“浪费”,还会让医疗资源更加紧张。“但是为了省药费,如果医保门诊报销政策不调整,这种现象就会一直存在。”郭凤兰说。

门诊报销解决大问题

事实上,北上广等经济发达城市已实现门诊报销。

家住北京朝阳区的退休职工李素琴每天要服用近20片药,她调侃自己和老伴是个“药罐子”。李素琴告诉记者,她和老伴每年都要吃掉几万元的药,但因为有门诊报销政策,购药支出才没有影响他们的生活水平。

除了门诊报销1800元的起付线,总共20000元的报销额度,意味着购买价值20000元的药品,李素琴只需要自己负担2000元~3000元。

记者通过采访了解到,目前黑龙江等地区在门诊报销层面还是实施小病不能报、慢病报得少的报销政策。而通过改革,则会转向既重住院也重门诊,大病小病都能报。

本次《征求意见稿》就明确强调要增强门诊共济保障功能,具体来看就是要建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

采访中,郭凤兰等受访对象表示对此次报销制度改革充满期待。

钱从哪儿来?

根据本次《征求意见稿》显示,将会有更多的资金划入医保统筹基金,来提高门诊的报销待遇。

于是就有不少公众提出问题,门诊报销的资金从哪儿来?

《征求意见稿》对此给出了答案:就是改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前,我国医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。在将来改革后,单位缴费部分将放到医保统筹基金,不再划入个人账户,而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

“也就是说,当期会有更少的钱划入个人账户,更多的钱划入医保统筹基金,而保障门诊报销待遇的,正是医保统筹基金。”有业内人士如此分析。记者了解到,《征求意见稿》明确提出:调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示,以2019年职工医保基金收入为基数粗略估算,改革后个账只划入个人缴费部分,不再划入单位缴费部分,统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加,显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大可能。国家医保局有关负责人也表示,调整后,统筹基金对于门诊的保障功能更强。