运用经方治疗心悸验案举隅

马国玺　赵伟红

【摘 要】目的：心悸是指自觉心中悸动不安，甚至不能自主的一类病证，为心血管临床的常见病，多发病，由于其病因病机不同，治疗迥然有别，在临床上，本人运用张仲景的经方，抓住核心病机，辨证施治，疗效满意。

【关键词】经方;辩证治疗;心悸

【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2020）10--01

心悸是中医病名，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养;或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种心脏常见病证，发作时，常伴有心前区不适感，属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。本病证可见于多种疾病过程中，凡各种原因引起心脏搏动频率、节律发生异常，均可导致心悸。本人运用经方辨证治疗，取得满意疗效，现分享一二，与同道共享。

一、桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗惊悸案

王XX，男，28岁，2019.11.26因惊悸失眠1年就诊。

近几年来，患者因读研、考编等，长期处于压力、熬夜状态，1年前，出现入睡困难，噩梦纷纭，心悸易惊，胸闷善太息，时有梦遗，白天倦怠乏力，手足凉，舌淡苔薄白脉沉弱，BP140/100mmhg。曾多方治疗不效。诊为惊悸，辨证为心肾阳虚，虚阳外越;治以温镇潜阳，镇惊安神;方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤，处方：桂枝15炙甘草10龙骨30（先煎）牡蛎30（先煎）柴胡10人参6茯神20合欢15夜交藤30黄芪30五味子10龟甲15（先煎）远志10石菖蒲10当归10鹿角胶2袋（冲服），7剂水煎服。

二诊：2019.12.4，用药后，患者睡眠好转，噩梦明显减少，心悸易惊、倦怠乏力减轻，食欲欠佳，时有呃逆，手足凉，舌淡苔白腻脉沉滑，上方去白芍、龟甲、当归，加苍术10厚朴15陈皮15麦芽30，7剂水煎服。

三诊：2019.12.13，睡眠好转，每夜醒1-2次，心悸易惊、倦怠乏力减轻，仍有呃逆，手足凉，偶有心烦，舌淡苔白腻脉沉滑无力。改用反交泰丸加味。黄连1肉桂6人参10白术15茯神20黄芪30五味子10苍术10厚朴30龙骨30牡蛎30陈皮15木香10远志10合欢15夜交藤30半夏1袋，14剂水煎服。

四诊：2019.12.27，入睡可，乏力明显减轻，仍有噩梦，遗精后明显，时惊悸，舌淡黯体大苔薄白脉沉弱，BP110/80，改用桂枝龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝15炙甘草10龙骨30牡蛎30人参10白术15茯神20远志10黄芪30五味子10黄连1肉桂6合欢15夜交藤30龟甲15石菖蒲10半夏1袋，7剂水煎服。

五诊，2020.1.3乏力缓解，噩梦减少，惊悸遗精未发作，时入睡慢，舌淡黯苔白腻脉沉弱，上方加琥珀1袋，7劑水煎服

六诊：2020.1.6，近日无明显诱因，噩梦加重，入睡慢，困倦乏力，舌淡体大苔薄白脉沉弱，上方加蝉蜕1袋酸枣仁1袋，加入上药中口服。

七诊：2020.1.10，睡眠好转。噩梦消失，偶有遗精、负面梦，舌淡苔白腻脉沉弱，上方加芡实30沙苑子15，10剂水煎服。诸证基本缓解。

按：该患长期压力大、熬夜，损伤心肾阳气，虚阳上浮，扰动心神，而致惊悸、失眠、心烦、噩梦纷纭;肾阳虚固摄失职故遗精;阳气不足，不能养神，故倦怠乏力，舌淡苔薄白脉沉弱均为阳气不足之象。治疗上当温补阳气，潜镇固摄，引火归元。桂枝甘草龙骨牡蛎具有辛甘化阳，潜镇固摄之功;加龟甲阴中求阳，助其潜镇;人参、白术、茯神、黄芪、远志、酸枣仁，补气健脾，养心安神，补后天以助先天，佐以反交泰丸引火归元，使上浮的虚火归诸于肾。诸药合用，标本兼治，疗效显著。

二、小柴胡加龙骨牡蛎汤案：

刘XX，女，36岁，因阵发性心悸2月余，于2019.6.17就诊。

该患平素好生气，2月来，经常出现阵发性心悸，常因情志波动而诱发，发作时伴胸闷气短，头胀痛，后头及左侧面部麻木，平素睡眠欠佳，心烦易惊，胃脘时有不适，呃逆，舌红苔薄黄脉弦数，BP120/90，P105次/分，查心电、甲功均正常，诊为心悸，辨证属痰火扰心，给以泻火化痰，镇惊止悸，方选小柴胡加龙骨牡蛎汤，处方：柴胡15黄芩6姜半夏8党参30龙骨30（先煎）牡蛎30（先煎）黄连5竹茹30茯神20陈皮15石菖蒲10远志10丹参15天麻10葛根40苦参6，7剂水煎服。

二诊：2019.6.24，心悸、心烦易怒明显减轻，睡眠好转，胃不适呃逆减轻，仍后头及左侧面部麻木，易惊，动则汗出，舌红苔薄黄脉弦数，BP120/80，上方去黄连、党参、苦参，加太子参10麦冬20五味子10酸枣仁30，7剂水煎服。

三诊：用药后诸证基本缓解，改用逍遥丸合参芪五味子片巩固治疗半月痊愈。

按：该患为肝郁化火，炼液成痰，痰火扰动心神，致心悸易惊，胸闷气短，心烦失眠，随情志波动而变化，肝气犯胃，胃气上逆，故胃脘不适，呃逆;气郁影响血液运行，血瘀不畅，故头痛面麻木，舌红苔薄黄脉弦数均为肝郁化火之象，治疗自当泻火化痰，镇惊止悸，方选小柴胡加龙骨牡蛎汤。方以小柴胡汤合黄连、竹茹、石菖蒲、陈皮清火化痰，加龙骨牡蛎镇心止悸，茯神、远志、丹参养心安神，对症佐以苦参降心率，葛根、天麻活血通络以去面部麻木，诸药配伍，标本兼治，疗效显著。

体会：

1.张仲景的经方配伍严谨，用药精准，为临床医师所尊崇。

2.在《伤寒论》中，张师多处提到心悸，有过汗伤及心阳，心

脏失于温养见“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证;有吐下伤及胃阳，胃中停饮上犯的“气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”的苓桂术甘汤证;有过汗伤及肾阳，水饮内生，上凌心肺，见“心下悸，头眩，身动，振振欲僻地”的真武汤证;有太阳病失治，邪入少阳，胆火上扰见“往来寒热，胸胁苦满……或心下悸，小便不利……”的小柴胡汤证;有中虚血少，血不养心，见“心中悸而烦”的小建中汤证;有太阳病以火迫劫之，致大汗伤津亡阳，见“惊狂，卧起不安”的桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤证;有心脾两虚，阴血阳气俱不足，心失所养，见“脉结代，心动悸”的炙甘草汤证。

3.心悸为心血管临床常见病，多发病，虽自觉症状相同，但因

其发病原因不同，治疗却大相径庭;对于同病异治，选方的关键在于抓住核心病机，辨证施治，只有方证相应，才能效如桴鼓。