社区护理对妊娠期糖尿病患者的临床疗效观察

河南省淮滨县人民医院（464400）臧义献 张继刚

郑州大学第一附属医院（450052）万芳

妊娠期糖尿病（G D M）是指妊娠期首次发生或发现不同程度的糖耐量异常，是严重危害孕妇及胎儿的危险因素之一，2009年孕期高血糖与不良妊娠结局的研究结果（HAPO）表明母亲孕期高血糖相关的不良妊娠结局包括大于胎龄儿（LGA）、剖宫产率、新生儿临床低血糖症和高胰岛素血症的发生率增加，这些并发症的发生与母亲孕期正常至临床诊断显性糖尿病的所有血糖范围呈连续线相关关系[1][2]。研究表明在GDM时，其妊高症巨大儿、早产儿、新生儿窒息及剖腹产的发生率增加，其发生率高低与血糖控制程度密切相关，血糖控制良好，则胎儿先天畸形发生率和自然流产率明显降低。目前GDM患者以临床药物治疗为主，缺乏有效的社区护理管理模式，本次研究笔者通过社区护理模式来探讨对GDM干预的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月～2017年6月在淮滨县人民医院妇产科门诊糖耐量筛查符合条件并同意参加本研究的GDM患者76例。GDM诊断标准参照美国2014年ADA的诊断标准[3]。所有参加者均签订知情同意书。随机分为观察组38例，年龄最小23.2岁，最大41岁，平均年龄（28.4±11.6）岁。对照组38例，年龄最小22.8岁，最大39岁，平均年龄（27.6±11.4）岁，两组在血糖、BMI、糖化血红蛋白、肝肾功能、眼底、血压等方面，差异均无统计学意义。

1.2 方法 对照组按照GDM患者常规饮食、运动、教育、药物及血糖监测进行指导。主要包括：（1）血糖检测方法：采用自我血糖监测，用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平，对于血糖不稳定的GDM患者及初始应用胰岛素患者应当每日监测血糖7次，包括三餐前后和夜间血糖，对于稳定GDM患者自己每日2次检测，分别查3餐前后2小时及晚10点血糖，每4日循环一次。（2）GDM的监测：①孕18周前，每月全面体检一次，29周以后每2周一次，同时做尿液、尿酮体、尿量、血PT和体温测量。②孕34～36周即应待产住院。③每月行肝肾功能、尿培养、眼底监测。（3）胎儿及胎功能监测：①孕18周期定期检查胎心及胎儿活动，用B超监测胎位、胎心、胎儿年龄、有无畸形、胎盘成熟度及羊水量。②在妊娠32～34周开始监护胎盘功能。

观察组在此基础上再增加社区护理模式。①建立个人档案：根据个人的家庭状况，由经治医生对GDM患者进行建立个人管理档案，根据产前检查情况、血糖的控制及电话随访登记内容进行总结。②心理疏导：讲解血糖对妊娠的影响、自我监护的重要性，并耐心地和患者交谈，听取她们的意见，帮其认识GDM。③运动管理：运动前进行全面系统的体检，排除心脏疾患及是否有大血管、微血管并发症，制定一套合适的运动方案。运动时要穿着合适的鞋袜及到合适的场所，自备适量的糖果，选择比较舒适和有节奏的运动项目，运动前要有热身运动，结束时做一些更轻微的运动，逐渐结束；运动的时间应在餐后进行，即从第一口算起1小时开始运动，每周3～5次的有氧锻炼，一般使心率保持在各年龄段（THR）以内，最大心率不超过（220-年龄）×60%，运动持续时间不能过长，在20～30分钟为宜。④回访服务：每天进行一次电话或微信沟通，询问患者的药物使用情况，有无漏用现象，血糖情况如何，进一步调整方案，及时解决目前存在的问题。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件，计量检测数据标准差用（±s）表示，组间两均数比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在检验方面的比较 观察组在空腹血糖、餐后2小时和糖化血红蛋白的比较方面较对照组要好，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1。

2.2 两组患者在并发症方面的比较 观察组在妊高症、巨大儿、早产儿、新生儿窒息、剖腹产方面较对照组为优，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

附表1 观察组和对照组的空腹血糖、餐后2小时和糖化血红蛋白的比较(±s)

附表1 观察组和对照组的空腹血糖、餐后2小时和糖化血红蛋白的比较(±s)

组别 空腹(mmol/L) 早餐后2H(mmol/L) 午餐后2H(mmol/L) 晚餐后2H(mmol/L) 糖化血红蛋白(%)对照组 5.8±1.7 8.5±2.4 8.5±2.2 8.4±2.9 7.0观察组 4.8±1.3 6.9±1.9 7.52±2.3 7.2±2.1 6.13 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

附表2 观察组和对照组在妊高症、巨大儿、早产儿、新生儿窒息、剖腹产的比较(±s)

附表2 观察组和对照组在妊高症、巨大儿、早产儿、新生儿窒息、剖腹产的比较(±s)

组别 例数 妊高症 巨大儿 早产儿 新生儿窒息 剖腹产对照组 38 9 4 5 3 15观察组 38 5 2 2 1 8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

GDM发病机制目前仍不清楚，但多数研究是一种多因素引起的疾病，主要表现在两个方面：一方面胎盘产生大量的抵抗胰岛素样物质，使孕妇对胰岛素的敏感性下降，同时胎盘分泌的一些物质（如胰岛素酶）引起β细胞功能障碍，使胰岛素活性下降；另一方面与自身免疫、遗传、心理变化、妊娠期体重增加导致胰岛素抵抗、孕期不健康的生活方式密切相关。因此，必须全面加强孕妇在妊娠期间的管理，尽可能消除或者减小因高血糖对母亲和胎儿造成的不良影响，改善母婴结局。在临床中，GDM要关注以下特点：①饮食要满足母体和胎儿足够的热量和营养素，合理增加母体及胎儿的体重，同时要考虑到廋小、肥胖、妊娠反应等因素，膳食计划必须要个体化。②心理负担加重和情绪不稳，通过心理疏导减轻她们的焦虑，以减轻孕妇儿茶酚胺类物质对心血管的影响，以积极健康，科学的方式促进孕妇和胎儿健康[3][4][5]。③运动方式的选择对于GDM来说孕前是必需的，全面的检查和制定一套合适的运动方案，除有不宜者（如心脏疾患、先兆流产、先兆早产、产前出血、子痫前期）外，均鼓励坚持适量有规律的运动。通过运动疗法可以降低基础葡萄糖刺激血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善碳水化合物的利用，改善糖代谢异常，使血糖下降，同时运动能增加外周组织对胰岛素的敏感性[6][7]，达到增加肌糖原合成和细胞内葡萄糖-6-磷酸的清除，进一步降低血糖，同时适当的运动能避免体重过度增长有利于控制血糖、血脂，保证正常分娩。④在临床中通过电话或微信回访是使GDM患者在药物、饮食、运动、血糖监测方面更加科学规范，通过专家团队的指导，解除其后顾之忧，使心态更加平和。

在本组研究中，观察组和对照组在空腹血糖、三餐前后2小时及糖化血红蛋白对比有明显的差异（P＜0.05）；在孕妇和胎儿的并发症方面两者的差异也具有明显的临床意义（P＜0.05）。提示通过社区护理，观察组GDM的患者在血糖管理及孕妇和胎儿并发症方面优越于对照组。当然，本研究临床病例数较少，收集资料有很多不满意的地方，但通过社区护理，在38例GDM的患者中仍取得了显著的疗效，值得进一步临床推广。