国内手术患者压力性损伤评估表应用的文献计量学分析

杨昭霞 吴春梅 戴靖华 张端香

(1.江苏省镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212013；2.山西省人民医院，山西 太原 030012；3.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

手术患者是发生压力性损伤的高危人群，其发生率高达18.96%[1]。由于压力性损伤是不可发生事件[2]，美国手术室注册护士协会[3](Association of perioperative registered nurses，AORN) 于2016年指出护理人员应评估所有手术患者压力性损伤风险因素。目前国内护士多采用Braden量表评估手术患者[4]；而Braden量表不能单独用于评估手术患者压力性损伤的风险[5]。鉴此，为深入了解手术患者压力性损伤评估表应用的现状及存在问题，本研究采用文献计量学方法，分析国内截至2020年7月25日的手术患者压力性损伤评估表应用的相关研究，旨在为今后量表编制及应用提供参考。

1 对象与方法

1.1文献来源与检索策略 采用检索式(压疮 OR 压力性损伤 OR 压力性溃疡 OR 褥疮) AND 手术 AND (评估OR 筛查OR 核查OR 查检) 在中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库进行检索。采用检索式(“Pressure ulcer” OR “Pressure ulcer” OR “Pressure ulcers” OR “pressure injury” OR “pressure injuries” OR Bedsore OR Bedsores OR “Pressure sore” OR “Pressure scores” OR “Bed Sore” OR “Bed scores” OR “Decubitus ulcer” OR “Decubitus ulcers” AND (Operative OR Surgical OR Operating OR Perioperative OR Intraoperative OR Surgery OR Operation) AND (China OR Chinese)在Pubmed、web of science进行检索。检索时间为各库建库时间至2020年7月25日。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：文献研究内容与压力性损伤评估表应用于手术患者术中评估主题相关。排除标准：各数据库重复的文献；会议论文、短篇报道、试题；与作者、研究内容一致的学位论文；未明确所使用的量表、量表内容模糊不清的文献。

1.3文献分析方法 将文献导入Note Express3.2软件中，采用该软件的查重功能删除重复文献，并使用Excel 2016建立数据库。提取的文献信息包括作者、年份、篇名、第一作者所在地区、研究机构、基金来源、文献类型及研究内容等。通过双人进行文献检索、信息提取、结果筛选。当所筛选结果出现分歧时，请小组其他成员进行仲裁并达成一致，以确保研究真实可靠。

2 结果

2.1文献筛查结果 通过检索式检索到768篇文献，再经查重、摘要和全文阅读筛除591篇文献。为防止遗漏，采用了“滚雪球”方式纳入1篇文献，最终纳入161篇文献(其中期刊论文157篇，硕士学位论文4篇)进行分析。文献筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2文献时间分布情况 国内急性压疮危险因素评估量表的编制发表始于1999年，发文量整体呈逐年上升的趋势，自2011年后逐步增长，2011-2019年文献共153篇，占95.03%，2014年达到小高峰(20篇)，这应该与2014年国家卫生健康委员会颁布优质护理服务评价细则中提出了护士应控制压力性损伤风险[6]有关。2018年达到顶峰(37篇)，这与2018年中华护理学会手术室护理专业委员会将术中压力性损伤作为手术室质量控制指标[7]的时间相吻合，见图2。

图2 国内手术患者压力行损伤评估表应用相关的文献时间分布情况

2.3作者、机构及地区分布情况 161篇文献共涉及514人次作者，其中121篇文献是由2名及以上作者共同完成，合著率为75.16%，合作度为3.19，均高于医学用户领域的合著率63.76%、合作度2.9[8]，说明护理人员有较强的合作意识。以第一作者所在机构进行分析，161篇文献共涉及134所机构，其中145篇文献来自医院，占90.06%。因此，医院是产生成果的主力军，这与压力性损伤是护理敏感指标有关[9]。以第一作者所在地区进行分析，161篇文献来自25个省级行政单位，其中江苏发文量最多(21篇)，其次是广东(19篇)，详见图3。

图3 国内手术患者压力行损伤评估表应用相关的文献地区分布情况

2.4期刊、被引频次及基金资助情况 除4篇硕士学位论文外，157篇期刊论文分布在91种期刊上，载文量从1～9篇不等，平均1.92篇。发文量排名前3的杂志是：《护理研究》(9篇)、《护士进修杂志》(9篇)、《中国护理管理》(6篇)、《中华现代护理杂志》(6篇)。共涉及15种核心期刊(中国科技核心期刊12种，SCI期刊3种)刊载53篇文献，占期刊论文总量33.76%。文献被引频次为0～200次，中位数为3次。157篇期刊论文中，34篇期刊论文受到有37项基金的资助，占21.66%，其中国家级3项、省级16项、市级6项、院级10项、其它项目2项，分布于广东、湖北、江苏、江西、山东、上海、安徽、四川、天津、浙江、北京、海南、河北和重庆14省。

2.5研究内容 161篇文献按研究内容主要分为4类：(1)根据压力性损伤评估表评估结果，采用护理措施进行干预的临床应用研究。(2)通过预测效度(敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积)或logistic回归模型进行预测能力研究。(3)通过信度分析Cronchach′s(系数、评定者间信度等)、通过效度分析(内容效度、结构效度、区分度、预测效度等)评价量表的可靠性、准确性和有效程度。(4)通过德尔菲专家咨询法、多元Logistic回归分析改良、编制量表，或通过翻译、回译、跨文化调试汉化量表。其中量表的临床应用研究最多，为102篇，占63.35%，见表1。

表1 国内手术患者压力性损伤评估表应用相关文献内容分布情况(n=161)

2.6文献的量表使用情况 130篇量表的临床应用研究、量表汉化、改良或编制的研究、量表的信效度检验与预测能力研究中，共161次使用了71种量表，详见表2。

表2 国内手术患者压力性损伤评估表使用情况

3 讨论

3.1研究的地区分布不均衡 根据文献的地区分布情况进行分析，国内手术患者压力性损伤评估表应用相关研究的地区分布不均衡。江苏、广东、湖北等地区发文量居多，且多受到了基金资助，可能与该地区经济较高、高校和医疗资源较集中有关。尚无黑龙江、陕西、青海、内蒙古、西藏、宁夏地区的文献，因此，部分地区可从增加资金投入等角度出发，以促进手术患者压力性损伤风险评估表应用的相关研究发展。

3.2研究内容深度、广度不够 本研究发现，手术患者压力性损伤评估表临床应用研究较多，而预测能力研究、量表的信效度检验及量表的编制与改良研究较少，且由于部分自制量表未明确条目来源、未采用科学方法编制量表、未进行量表预测能力与信效度检验研究。因此，仍需进一步探索量表的可靠性、准确性、有效性及应用价值。此外，对62种自制量表分析显示，仅有5种量表涉及进一步临床应用、信效度检验或预测效度研究，仅占8.06%；而91.94%的自制量表仅在所报道的研究中应用了一次，未进一步的推广使用。此现象可能与量表尚未进行预测能力验证、信效度检验、文献发表时间较近有关，建议应进一步探索自制量表应用价值。

3.3部分量表的应用研究相对滞后、存在不足 根据量表的使用情况分析，Braden量表和Waterlow量表的使用频次较高。但研究[10-12]指出，Braden量表未包括年龄、体温、麻醉类型、手术体位、手术方式等手术相关的危险因素。Waterlow量表敏感度较低(27.4%)、评估者间信度较低[13]，因此，护士应根据临床具体情况，使用斯卡特触发点等专用量表评估手术患者，并采用干预措施[13]。此外，Norton量表的使用频次也相对较高。但有研究[12]指出，Norton量表未包括手术相关的风险因素，主要应用于非手术护理单元。近年来国外研究者采用3种量表评估手术患者的研究很少，而采用斯卡特触发点研究相对较多[14]。该量表由Suan Scott[15]编制而成，包括4项高危因素：年龄≥62岁、白蛋白<0.35 g/dL或BMI<19或>40、A麻醉分级≥3级、手术时间>3 h。对此，对以上量表应用研究可以借鉴国外先进经验。Munro量表是针对手术患者的专用压力性损伤评估表[16]。2016年9月在中美围手术期压力性损伤预防高峰论坛中，Deena向国内学者介绍了该量表[17]。2017年以后，15篇文献报道了有关Munro量表应用的相关研究。但该量表存在以下缺陷：增加护理工作量、术前风险评估部分有待改进、预测效度一般、可通过阅读说明书首次掌握Munro量表护士人数较少[18]。因此，需进一步探索Munro量表在国内手术患者中的应用效果。

3.4缺乏统一的手术患者压力性损伤评估表 根据量表的使用情况分析，发现Braden量表、Waterlow量表、Munro量表、修订版Braden量表、3S评估表、斯卡特触发点、Norton量表、钱维明量表、急性压疮危险因素评估量表、肿瘤患者术中急性压疮风险评估表、魏革量表至少有2篇文献推荐使用2次。其余60种量表仅有1篇文献推荐使用1次。130篇文献推荐使用71种量表，因此，国内尚缺乏统一的压力性损伤评估表，建议采用多中心大样本的研究，确立统一且适用于国内手术患者压力性损伤风险评估表。

综上所述，手术患者是发生压力性损伤的高危人群，科学的评估是预防压力性损伤的重要基础。1999-2020年，手术患者压力性损伤风险评估表应用的相关研究取得一定进展，但仍存在地区分布不均衡、研究深度和广度不够、部分量表的应用研究相对滞后、缺乏统一的手术患者压力性损伤评估表等不足。因此建议：(1)部分地区提高资金资助力度和科研能力。(2)编制量表时应确定条目来源、采用科学方法，并进行量表预测能力、信效度检验研究等进一步临床应用研究。(3)借鉴国外的先进经验，进一步探索Munro量表、斯卡特触发点在国内手术患者中的应用效果。(4)采用多中心大样本的研究，确立统一的适用于国内手术患者压力性损伤风险评估表。