两种不同固定方式对乳腺癌术后患者放射治疗摆位误差的影响

吴颖慧，吴建东（通信作者），陈秀英，郭飞宝，蓝林臻

福建医科大学附属第一医院放疗科 （福建福州 350005）

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤[1]。如何提高乳腺癌患者的术后局部控制率，一直是临床关注的焦点。作为肿瘤治疗三大手段之一的放射治疗，尤其是三维适形调强放射治疗技术的应用，使放射治疗上升到了新的高度[2]。随着医疗水平的不断提升，图像引导放射治疗[3]（image guided radiation therapy，IGRT）与直线加速器相结合，使肿瘤放射治疗进入“三精时代”，即精确定位、精确计划、精确治疗时代[4]。为减轻乳腺癌术后放射治疗的不良反应，提高患者的生命质量，临床对摆位精度的要求越来越高。而体位固定方式直接影响摆位精度，是治疗计划设计与执行过程中至关重要的一个环节[5]。本研究探讨两种不同固定方式对乳腺癌术后患者放射治疗摆位误差的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年10月于我院行放射治疗的乳腺癌术后患者80例作为研究对象，随机分为两组，每组40例。试验组年龄25～70岁, 中位年龄51岁；病灶在左侧16例，右侧24例。对照组年龄28～71岁，中位年龄 48岁；病灶在左侧18例，右侧22例。两组临床分期均为Ⅰ～ⅢA期，计划靶区（planning target volume，PTV）处方剂量为50 Gy/25次，2 Gy/次，疗程5周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与设备

本研究所用仪器与设备包括直线加速器及OBI 软件系统（美国瓦里安公司，Trilogy），模拟定位CT 机（德国西门子公司，SOMATOM Definition AS），治疗计划系统（瑞典Raysearch 公司，Raystation4.7），电热恒温水箱、热塑体膜、乳腺托架、固定底板（中国科莱瑞迪公司），发泡胶（中国富瑞医疗科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 固定方法

试验组采用固定底板+发泡胶+热塑体膜固定：发泡胶由A、B 液及PE 袋组成，固定底板上有两根适配条可固定成型发泡胶，操作者将PE 袋平铺在固定底板上，将B 液倒入A 液快速摇匀后倒入PE 袋，并均匀铺在袋内；患者仰卧平躺于PE 袋上，健侧手抱头，需照射锁骨上区的患者头偏健侧，患侧手臂抬起并外展充分暴露照射区域；操作者调整PE 袋及袋内材料，使AB 液充分包裹患者头部、手臂、颈部和体部（发泡胶凹槽需做得足够深），患者静躺不动直至A、B 液完全发泡发热膨胀并冷却固定成型；最后，扣上热塑体膜完成固定，并标记相应的体表和体膜相对位置。

对照组采用乳腺托架+热塑体膜固定：操作者将乳腺托架固定在治疗床上，遵医嘱调整各个托架的参数；患者仰卧于乳腺托架上，身体放松，暴露上身，双上臂上举外展放在手托内，两手抓住托架顶部的两根固定杆；根据患者舒适度及临床需要适当调整托架上肢支撑垫角度和高度、托架倾斜度、臀部支撑垫和脚垫位置使腋窝部充分展开，注意皮肤皱褶牵拉；患者下颌抬高，头偏向健侧，充分展开颈部，待患者的体表标记线和定位时的激光线重合后扣上热塑体膜完成固定，记录各标记线参数。

1.3.2 摆位误差测量

根据放射治疗计划的治疗中心与定位中心的位移，计划系统自动生成位移数据；在模拟定位CT 机上进行移位，确定最后的治疗中心；放射治疗首次摆位后，用锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）进行验证，在Pelvis 模式下，扫描重建影像矩阵为512×512，采用half fan 扫描，机架角旋转182°～178°；CBCT 图像与定位CT 图像进行骨性自动配准+灰度配准，确认误差在5 mm 内方可进行放射治疗，若误差超过允许值要及时纠正；每周治疗前行1次CBCT 扫描，配准条件同首次，以获取摆位误差数据。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s 表示，采用两独立样本t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同方向的摆位误差比较

每例患者验证5次，共获取400幅CBCT 图像，每组获取200组数据。试验组左右（X 轴）、头脚（Y 轴）方向的摆位误差均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组腹背（Z 轴）方向的摆位误差小于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。

表 1 两组不同方向的摆位误差比较（mm，）

表 1 两组不同方向的摆位误差比较（mm，）

组别 例数 X 轴 Y 轴 Z 轴试验组 40 1.37±1.71 1.13±1.61 1.47±1.81对照组 40 2.02±1.78 1.89±1.72 1.69±1.95 t 2.407 2.985 0.769 P<0.05 <0.05 >0.05

2.2 两组不同摆位误差的占比比较

试验组X 轴和Y 轴方向摆位误差>5.0 mm 的占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组Z 轴方向摆位误差>5.0 mm 的占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组不同摆位误差的占比比较[次（%）]

3 讨论

随着医疗技术和放射治疗设备的发展及各种高新放射治疗技术的广泛应用[6]，临床对摆位重复性与准确性的要求越来越高。为确保放射治疗计划能精确实施，保证摆位的准确性、重复性成为关键的环节[7]。臧志芬等[8]的研究发现，采用乳腺托架固定可充分暴露患者需要照射的胸壁，提高患者的舒适度和摆位重复性、摆位精度，改善乳腺癌放射治疗剂量的均匀度，减少周围正常组织的受照射量，并可降低正常组织远期并发症发生率[9]。但是，采用乳腺托架进行摆位的过程中，人体左右和头脚方向仍有一定的体位差异。与乳腺托架相比，发泡胶具有个体化固定的优点，能充分包裹固定患者头部、手臂、胸腹部，获得更高的固定精度。张英婷等[10]将发泡胶应用于肺癌患者调强适形放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）体位固定中，结果显示，与传统固定方式相比，发泡胶个体化塑形可显著提高固定的精度与重复性。

本研究结果显示，试验组X 轴、Y 轴方向的摆位误差均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组Z 轴方向的摆位误差小于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。其原因可能为：（1）乳腺托架臂部的支撑装置只支撑了部分手臂，对软组织的固定效果较差[11]，在摆位过程中手臂可能产生旋转而造成照射中心的偏离；（2）发泡胶能够主动塑形，提供个体化体位固定，硬化后也不会发生变形，保证了固定模型的重复性[12]；（3）乳腺癌术后患者的放射治疗体位相对复杂，发泡胶能够完全包裹住患者的手臂空隙处和胸腹部，更好地固定患者的头颈部、手臂、肩部及乳腺位置，从而减少因患者手臂牵拉、旋转移动带来的误差。房建南等[13]采用kV-kV 图像验证发现，与乳腺托架相比，发泡胶的摆位精度较高，本研究结果与其相似。但本研究采用的是大孔径CBCT 验证，获取的摆位误差数据的准确性更高。

本研究结果显示，试验组X 轴和Y 轴方向摆位误差>5.0 mm 的占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组Z 轴方向摆位误差>5.0 mm 的占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；表明发泡胶固定可提高摆位重复性，为实现精确放射治疗提供质量保证。

综上所述，与乳腺托架固定相比，发泡胶主动塑形的特点能够为不同类型患者提供个体化体位固定，应用于乳腺癌术后患者中，能更好地减小摆位误差，尤其适用于行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者。