腰硬联合麻醉在单侧下肢骨关节手术患者中的应用

龚小刚

江西省南昌市新建区人民医院麻醉科 （江西南昌 330100）

下肢骨关节手术具有创伤大、出血量多的特点，若患者机体抵抗力不佳、耐受力较差或合并其他疾病，则易出现麻醉风险事件或深静脉血栓等并发症[1]。因此，麻醉医师需认真考虑麻醉方法，尽可能选取安全、有效的麻醉方案[2]。近年来，全身麻醉与腰硬联合麻醉在单侧下肢骨关节手术中均有应用，为分析两种麻醉方案的应用价值，本研究选取84例患者展开随机分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年10月在我院行单侧下肢骨关节手术的84例患者，随机分为两组，每组42例。对照组男24例，女18例；年龄24～59岁，平均（39.62±4.17）岁；体重50～78 kg，平均（62.38±4.13）kg；平均手术时间（146.35±12.59）min；平均出血量（625.38±24.97）ml。试验组男25例，女17例；年龄23～60岁，平均（39.74±4.05）岁；体重51～80 kg，平均（62.45±4.28）kg；平均手术时间（145.96±10.27）min；平均出血量（623.99±25.81）ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ级或Ⅱ级；均已签署知情同意书。排除标准：合并凝血机制异常的患者；合并其他器官器质性病变的患者；合并恶性肿瘤的患者；合并严重肝肾功能障碍的患者；合并意识不清的患者；术前存在血栓的患者。

1.2 方法

患者均于术前12 h 禁食、4 h 禁饮，并于入室前监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。

对照组实施全身麻醉：静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑（宜昌人福药业，国药准字H20061040）、0.5 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171）、2 mg/kg 丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）、0.6 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H200093186）行麻醉诱导；然后行气管插管，并提供机械通气，维持潮气量为8～10 ml/kg，设置通气频率为8～12次/min，将呼气末二氧化碳分压维持在32～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；最后以吸入1～4 L/min 七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）、静脉泵入2～4 mg/（kg·h）丙泊酚复合0.05～2.00 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197）维持麻醉。

试验组实施腰硬联合麻醉：在L3-4椎间隙硬膜外实施穿刺，待出现脑脊液回流后，将由1 ml 10%葡萄糖注射液与2 ml 0.75%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442）配制而成的局部麻醉药物缓慢推注进蛛网膜下腔，完成后退出麻醉针；然后朝患者头部置管，将5 ml 2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072）注入外导管中（为试验剂量），观察5 min，若患者未出现全脊麻表现，则给予2～3 ml 1%利多卡因、2 ml 0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）追加注射，于15 min 内，调节麻醉平面到T10以下，若低于T12，则在硬膜外给予4～5 ml 2%利多卡因追加麻醉。

1.3 临床评价

（1）疼痛程度：术后6、12、24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度，分值0～10分，评分越高表明疼痛越严重[3]。（2）凝血功能：于麻醉前1 h（T0）、麻醉后4 h（T1）及术后24 h（T2），测定患者的凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。（3）并发症：统计两组术后深静脉血栓、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较

术后6、12、24 h，试验组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组疼痛程度比较（分，）

表1 两组疼痛程度比较（分，）

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组 42 2.94±0.56 2.54±0.36 1.97±0.15试验组 42 2.38±0.43 1.95±0.28 1.03±0.20 t 5.140 8.384 24.368 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组凝血功能比较

T1、T2时，两组TT、PT 均长于T0时，FIB 水平均低于T0时，除对照组不同时间的FIB 水平外，其他指标不同时间组内比较差异有统计学意义（P<0.05）；T1、T2时，试验组FIB 水平低于对照组，PT 短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；T2时，试验组TT 短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他时间各项指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组凝血功能比较（）

表2 两组凝血功能比较（）

注：与同组T0 时比较，aP<0.05；TT 为凝血酶时间，FIB 为纤维蛋白原，PT 为凝血酶原时间

组别 例数 TT（s）T0 T1 T2对照组 42 13.85±1.74 15.50±1.28a 16.28±1.54a试验组 42 13.80±1.62 15.43±1.60a 15.24±1.30a t 0.136 0.221 3.344 P 0.446 0.413 0.001组别 例数 FIB（g/L）T0 T1 T2对照组 42 3.89±0.28 3.61±0.28 3.67±0.25试验组 42 3.91±0.45 2.96±0.54a 3.01±0.52a t 0.245 6.925 7.413 P 0.404 0.000 0.000组别 例数 PT（s）T0 T1 T2对照组 42 11.90±1.24 13.75±2.61a 13.69±1.54a试验组 42 11.82±1.30 12.85±2.50a 12.58±1.30a t 0.289 2.963 3.569 P 0.387 0.040 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

手术创伤可导致机体出现凝血功能异常，造成深静脉血栓、弥散性血管内凝血、肺栓塞等术后并发症。分析原因为，手术创伤会激活机体中大量的凝血酶原，使其转化为凝血酶，而凝血酶进入血液中，可激活外源性、内源性凝血系统，导致血小板聚集且黏附性增高，血液处于高凝状态，进而易引发血栓[4-5]。下肢骨关节手术患者术后需要制动患肢，且需长时间卧床，静脉血液流速较慢，容易出现高凝状态，因此，对于此类患者，需高度注意深静脉血栓的预防[6]。

麻醉可对机体凝血功能造成影响，而麻醉方法不同，影响不同。全身麻醉气管插管可造成应激反应，导致儿茶酚胺大量释放、血小板聚集、下肢血流减少[7]。腰硬联合麻醉不仅具有硬膜外麻醉成功阻断交感神经、促使平面下血管扩张、增加下肢血流量、抑制血液高凝状态的优势，还能够在短时间内快速起效，且麻醉效果维持时间较长，局部麻醉药物用量较少，不易出现不良反应；另外，腰硬联合麻醉所用药物可直接在脊神经发挥作用，肌松效果理想，能够起到更确切的镇痛效果[8]。本研究结果显示，试验组术后不同时间的疼痛程度均轻于对照组，可见腰硬联合麻醉有更明确的镇痛效果。

PT、TT、FIB 是反映机体高凝状态的常用指标，其中FIB 在凝血中参与血小板的聚集及黏附过程；TT 可用来检测机体是否存在过量抗凝血物质；PT 可反映机体有无纤维蛋白原、凝血酶原等抑制剂的存在。本研究结果显示，试验组麻醉后不同时间的PT、FIB 水平均优于对照组，术后深静脉血栓发生率低于对照组，可见腰硬联合麻醉可改善单侧下肢骨关节手术患者的血液高凝状态，减少深静脉血栓的形成。

综上所述，为单侧下肢骨关节手术患者实施腰硬联合麻醉，能够减轻患者术后疼痛程度，改善凝血指标水平，降低术后深静脉血栓的发生风险。