骨水泥型与生物型人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效

孔天天 谢齐林 杨勤 王松 罗毓钦 (安顺市人民医院骨一科，贵州 安顺 561000)

股骨颈骨折是老年人最常见的髋部骨折之一，老年人多患骨质疏松且髋周肌群退变，易发生脆性骨折，故其发病率最高〔1,2〕。老年患者发生髋部骨折若长期卧床导致并发症及死亡风险明显增加〔3〕。手术治疗可缩短患者卧床时间，减少相关并发症及病死率，提高患者的生活质量，已逐渐被接受〔4〕。近年来，临床上主要采用髋关节置换术作为治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的首选方法，且已经取得了较好的治疗效果，早期下地行走和生活自理〔5〕获得肢体长度恢复、良好的关节功能及早期的完全负重，但目前临床上对老年髋关节置换术中的假体选择尚无标准。本研究拟分析两种假体在治疗老年股骨颈骨折术中和术后疗效的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年1月安顺市人民医院老年骨质疏松性股骨颈骨折行人工髋关节置换术治疗的79例患者，根据假体类型分为观察组(生物型假体，41例)，对照组(骨水泥型假体，38例)。观察组男24例，女17例；年龄61～83〔平均(72.65±3.71)〕岁；体重指数(BMI)18～23〔平均(20.53±0.98)〕kg/m2；骨折时间1～5〔平均(3.24±1.03)〕d；股骨颈骨折分型(Garden分型)：Ⅲ型29例，Ⅳ型12例；骨质疏松Singh指数Ⅱ级27例，Ⅲ级14例。对照组男22例，女16例；年龄61～85〔平均(72.69±3.68)〕岁；BMI 18～23〔平均(20.58±0.96)〕kg/m2；骨折时间1～5〔平均(3.29±1.01)〕d；Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型12例；骨质疏松Singh指数Ⅱ级23例，Ⅲ级15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①有外伤史、髋部疼痛，X线正位及侧位片、CT提示股骨颈骨折且符合GardenⅢ、Ⅳ型。②骨质疏松者术后均规律抗骨质疏松治疗。③初次行人工全髋关节置换术。④规律随访。⑤临床资料保存完整者。排除标准：①严重基础疾病不能耐受手术。②患者及家属未签署知情同意书。③失访者。

1.3方法 所有患者术前接受常规影像学及实验室检查，治疗内科疾病、纠正电解质紊乱等对症治疗。患者行硬膜外麻醉，健侧卧位，取后外侧入路后，逐层切开，显露外旋肌群，离断部分外旋肌群，切除关节囊，取出股骨头修整股骨颈，清理髋臼周围软组织。观察组外展45°，前倾15～20°髋臼锉挫磨髋臼，生物型髋臼侧锉磨至点状渗血，试模，安装合适型号生物型髋臼假体和内衬。处理股骨侧，开口器开口，股骨锉由小到大逐步扩髓锉磨、试模、复位髋关节，测量双下肢长度差异，测试关节稳定性，屈髋90°、内旋45°人工髋关节无脱位，取出试模，安装生物型假体。对照组挫磨髋臼，安装骨水泥型臼杯，扩髓锉磨股骨，远端置入骨髓塞，充分干燥髓腔，将骨水泥置入骨水泥枪，从髓腔远端(髓腔塞处)充分加压注入至股骨近端，植入合适的骨水泥假体调整位置及前倾角度，骨水泥聚合反应过程维持假体稳定，生理盐水彻底冲洗术区，留置引流管，逐层缝合切口。并指导患者术后尽早进行康复训练，规律抗骨质疏松治疗，且均在术后6个月评估治疗效果。

1.4观察指标 ①观察两组术前及术后Harris评分量表〔6〕，包括疼痛、功能、畸形、活动度。②两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后并发症。③术后6个月假体稳定性，异位骨化程度〔7〕。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组Harris评分比较 两组疼痛、功能、畸形、活动度评分及总分均明显高于术前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001，P<0.05)。见表1。

表1 两组Harris评分比较分)

2.2两组临床指标比较 两组手术时间、术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.3两组影像学检查结果比较 术后6个月X线检查，观察组假体稳定率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组异位骨化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组影像学检查结果比较〔n(%)〕

2.4两组并发症比较 术后观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

老年患者骨钙进一步丢失，骨小梁骨及皮质骨逐渐变薄，导致骨质疏松、反应迟钝、肌力减退及平衡能力差,股骨颈骨折的发病率也逐年上升〔8〕，治疗目的为早期恢复负重、减少长期卧床所导致并发症，降低致残率和致死率，合并骨质疏松且骨折移位明显，内固定失败率明显增加，因此倾向于关节置换术治疗，能够缓解疼痛，恢复关节活动及其原有功能，可避免老年患者术后长期卧床〔9，10〕。但相关研究表明，髋关节置换术的手术效果与假体的应用时间、假体材料、设计及其固定种类关系密切〔11，12〕，目前尚无标准如何选择假体。

人工髋关节置换假体类型的选择上，生物型和骨水泥型两种假体各有特点〔13〕。人工髋关节置换期望获得良好的初期稳定和远期固定，因此对假体类型的选择要求均较高，应依据患者骨质疏松情况、髓腔形态、患者基础疾病及术者技术来选择骨水泥型假体还是生物型假体。

骨质疏松性股骨颈骨折，有学者认为选择骨水泥型假体，骨水泥型假体固定通过假体和骨之间的容积填充及骨水泥与骨之间的微交锁获得界面的机械性稳定，术后可获得即刻固定，早期开始部分负重，进行功能康复，术后恢复快〔14〕。但骨水泥型假体在临床使用中可能出现以下问题〔15〕:骨水泥植入后单体进入血液循环导致中毒反应;术中骨水泥固化增加了手术时间，创面的暴露时间和术中出血；髓腔加压注入骨水泥及假体加压过程中增加了脂肪进入血管的可能，导致脂肪栓塞可能；骨水泥假体远期翻修困难，增加骨量丢失。

生物型假体通过选择合适的假体、假体压配获得可靠的稳定性，确保骨长入。生物型假体具有手术时间短，无骨水泥毒副反应，生物相容性好，增加了骨量的保留及维持正常骨组织血运等优势〔16，17〕。无需等待骨水泥固化即可进行下一步操作，本研究结果表明生物型假体具有较高的安全性。对老年患者行生物型假体置换，明显降低了手术风险。但本研究仍存在一定的局限性，如随访时间较短、入选患者较少等。但对严重骨质疏松患者有可能导致假体固定效果欠佳，假体周围骨折风险增加。

早期处理老年骨质疏松性股骨颈骨折对提高手术后远期疗效及改善生活质量都有积极意义。于晓光等〔18〕研究表明，抗骨质疏松治疗后，生物型假体能早期实现假体与股骨的稳定接触，提高假体稳定性。生物型假体能够较好地诱导骨质生长，提高其与骨组织的连接能力，进一步提高假体稳定性。同时生物型假体有较好的生物相容性及机械性功能，促进新生骨组织的快速生长，促使假体与骨组织密切连接，且可提高骨质再生及重建能力〔19〕。增加生物型假体长期稳定。

本研究结果表明生物型假体有较好的稳定性，能够促使患者髋关节功能在较短时间内恢复，提高活动度。相关研究显示，空隙较大的骨组织容易发生异位骨化，对髋关节的形态造成严重影响〔20〕。本研究结果表明生物型假体及骨水泥假体均能够与骨组织产生密切关联，缩小空隙，提高手术效果。