糖尿病性视网膜病变

吴娟

【中图分类号】R774.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）08-00-01

据2019年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国目前约1.16亿人患有糖尿病，糖尿病视网膜病变患病率24.7-37.5%，增殖性视网膜病变3.3-7.4%。由于我国患病人数众多，而且由于广大患者健康意识欠缺，很多医院眼科不具备进行激光治疗的条件，导致因为糖尿病视网膜病变而严重影响视力的情况较国外发达国家更加明显。

1 病因及发病机制

长期以来，对糖尿病视网膜病变的发病机制进行了大量的研究，但迄今为止尚未完全阐明。包括高血糖、多元醇途径、糖基化终产物、甘油二酯、蛋白激酶C系统、氧化应激和自由基、炎症反应以及细胞因子和细胞凋亡机制等均参与糖尿病视网膜病变的发生发展。

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见和严重的并发症之一，高血糖是糖尿病视网膜病变发生和发展的重要危险因素，主要引起视网膜微血管系统的损害，表现为视网膜毛细血管的闭塞以及血视网膜屏障破坏，引起视网膜缺血闭塞或者视网膜渗漏出血，发生黄斑水肿，使视力受损，如果未及时进行相应治疗，会导致新生血管形成，引发玻璃体出血和视网膜脱离，最终导致失明。

2 临床表现

糖尿病视网膜病变的在不同的时期表现差异非常大，在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状，随着病情发展，可有不同表现，视网膜渗漏出血可以导致黄斑水肿，缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退或视物变形等，视网膜血管破裂，少量出血入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动，后期可以有新生血管生长，导致玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。

糖尿病性视网膜病变的眼底表现为视网膜毛细血管管壁受损导致微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿，可以发生毛细血管和小动脉闭塞，导致视网膜缺血，从而诱导视网膜新生血管生长，新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血，随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离，导致患者视力严重下降甚至盲。

为了统一糖尿病视网膜病变的诊治标准，中华医学会眼科分会眼底病学组制定了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》。分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）两期。非增生期糖尿病视网膜病变（NPDR）分为：I期（轻度非增生期，Mild NPDR）：仅有毛细血管瘤样膨出改变（对应我国1985年DR分期I期+）;Ⅱ期（中度非增生期，Moderate NPDR）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和（或）棉絮斑;Ⅲ期（重度非增生期，Severe NPDR）：4个象限视网膜内出血≥20个出血点; 2个象限已有明确的静脉串珠样改变; 1个象限视网膜内微血管异常（IRMA）;无明显特征的增生性DR（对应我国1985年DR分期Ⅲ期++）。 增生期糖尿病视网膜病变（PDR）分为：Ⅳ期（增生早期，early PDR）：出现视网膜新生血管（NVE）或视乳头新生血管（NVD），当NVD>1/4～1/3视乳头直径（DA）或NVE>1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”（high risk PDR）（对应我国1985年DR分期Ⅳ期）;V期（纤维增生期，fibrous proliferation）：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血（对应我国1985年DR分期V期）; Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管（对应我国1985年DR分期Ⅵ期）。

糖尿病黄斑水肿分型采用国际分类。糖尿病黄斑水肿定义及分类：

（1）局灶性黄斑水肿：黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出;

（2）弥漫性黄斑水肿：通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变;

（3）黄斑缺血系指黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大无论是局灶型还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿” [9-10]。

3 诊断

诊断主要依据有糖尿病病史、眼底散瞳检查所见表现、眼底荧光血管造影检查，确定黄斑水肿可以做OCT检查。

眼底表现：不同时期的糖尿病视网膜病变的眼底表现差异很大，非增生期DR的眼底表现：（1）点状出血和毛细血管瘤样膨出;（2）斑状出血;（3）棉绒斑;（4）视网膜内微血管异常（IRMA）：是增生前期的表现，发生在无灌注区旁，为毛细血管床或吻合支的扩张部分，或者为新发生的血管芽，FFA下容易区别;（5）视乳头改变：视乳头水肿。

增生期DR眼底特点：以视网膜或视乳头出现新生血管为标志。（1）增生早期（Ⅳ期）视网膜或视乳头新生血管;（2）纤维增生期（V期）：以纤维增生膜为特点 。（3）增生晚期（Ⅵ期）：以发生纖维血管膜和牵拉性视网膜脱离为特点。 可合并玻璃体积血，也包括虹膜新生血管。

FFA：可见视网膜出血及微血管瘤、静脉串珠、视网膜内微血管异常、毛细血管无灌注区、视网膜及视乳头新生血管等。

OCT检查：对确定黄斑水肿的程度及治疗后的反应有重要意义。可见黄斑区视网膜呈囊样水肿。

4 治疗

高血糖、高血压以及高血脂，是糖尿病视网膜病变发生的3个重要危险因素。糖尿病视网膜病变的基础治疗还是控制血糖，良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程，特别应注意在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于其长久预后非常重要。

4.1糖尿病患者视网膜病变筛查

4.1.1所有糖尿病患者确诊后即进行眼底筛查。

4.1.2根据病程时间及眼底检查所见不同，建议3、6、12月检查眼底，必要时缩短随访时间。

4.1.3对于妊娠糖尿病应在妊娠前或妊娠初期3个月开始筛查。

4.1.4视力出现损伤，不具备诊断和治疗资源的医院应向有资源的医院转诊;如果患者得不到充分的视网膜评估，则应交由眼科医师和眼底病科医师进行检查。

目前已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME治疗中的疗效。目前临床有4种抗VEGF制剂：雷珠单抗、康柏西普、贝伐单抗（标签外用药）、阿柏西普。抗VEGF治疗需要反复注射。推荐在以下情况下应进行 ：水肿持续存在威胁或累及黄斑中心，包括黄斑中心OCT厚度超过250um。

由于手术具有一定的风险，玻璃体切除术一般不作首选治疗方法，但黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除术，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体切除术，只是要考虑存在视力下降的风险。

对于虹膜新生血管的处理推荐：如果屈光间质透明的程度允许光凝，应立即行PRP治疗，以促使虹膜新生血管退化，PRP是促使周边缺血性新生血管退行的关键性治疗。

术前给予抗VEGF治療可以减少术中出血，可短期内提高新生血管消退率（不是永久性的），一旦有房角新生血管，可以使用抗VEGF药物来控制新生血管性青光眼的发生和发展。

糖尿病患者行白内障摘除手术中容易发生并发症。术后应该进行积极的随诊，发生并发症及时处理。白内障摘除手术可能会加重术后DR病情，应在术后密切随访DR进展，以争取最佳治疗效果。白内障摘除手术同样会加重黄斑水肿，术前已存在的黄斑水肿、DR严重程度和血糖水平都可影响术后黄斑水肿的进展。白内障摘除手术前存在DME应尽可能先控制DME，也可以考虑在白内障摘除手术同时治疗黄斑水肿。对于白内障术后的黄斑水肿的治疗，糖皮质激素药物和非甾体抗炎药对囊样黄斑水肿效果有一定作用。白内障术后的囊样黄斑水肿应首选非甾体类滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性黄斑水肿。IVTA和抗VEGF用于人工晶状体眼的黄斑水肿患者也有疗效，可于白内障摘除手术后给予。糖皮质激素对有晶状体眼有导致白内障的副作用，但人工晶状体眼黄斑水肿可考虑糖皮质激素治疗黄斑水肿，如长效糖皮质激素植入装置，但要注意眼压。

5 总结

患者罹患糖尿病后，应该定期进行眼底检查的指导。在临床工作中，眼科医生应该与内科特别是内分泌科医生密切协作，做好糖尿病的控制，做好糖尿病视网膜病变的筛查及早期正确的治疗，避免患者发生如此严重的并发症，影响患者的视功能。