围术期多元化体温保护策略对老年结直肠癌开腹手术患者免疫功能的影响

胡翠云 王艳辉 赵江 陈英 程涛 于朝侠 高尚超 赵剑秋

【摘要】 目的：观察多元化术中保温策略对老年结直肠癌开腹手术患者的免疫功能的影响。方法：选取2017年10月-2019年12月择期拟行结直肠癌开腹手术的老年患者58例，随机分为C组和D组，各29例。C组术中采用常规保温措施，D组术中采用多元化保温措施。于麻醉诱导前（T0），插管即刻（T1），麻醉诱导后30、60、120 min、拔管即刻（T2～T5），术后24、48、72 h（T6～T8）测量患者体温及抽取外周静脉血，检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+T细胞百分比，测定血清IgA、IgM、IgG浓度。结果：与T0时比较，C组T3～T5时鼻咽温度显著降低（P<0.05），而D组无明显变化（P>0.05）;两组术前T淋巴细胞亚群差异无统计学意义（P>0.05），与T0时比较，两组T3～T5时CD4+降低、T4～T5时CD4+/CD8+均明显降低（P<0.05），D组T8时CD4+升高（P<0.05）;与C组相比，D组T4～T5时CD4+下降更低（P<0.05），D组T6～T8时CD4+更高（P<0.05）;两组术前血浆免疫蛋白IgA、IgM、IgG浓度比较差异无统计学意义（P>0.05），与T0时相比，C组在T3～T8时的血浆免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低，而D组在T3～T6时血浆免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低;与C组比较，D组的T8时血浆免疫蛋白IgA、IgM、IgG均升高（P<0.05）。结论：多元化保温措施可以减少老年结直肠开腹手术患者的免疫功能的降低程度，并促進术后免疫功能的恢复。

【关键词】 体温 老年患者 结直肠肿瘤 T淋巴细胞 免疫球蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）25-0-04

[Abstract] Objective： To investigate the effects of multivariate heat preservation on the immune function of elderly patients undergoing open abdomen surgery for colorectal cancer. Method： A total of 58 elderly patients with open abdomen surgery for colorectal cancer were selected， random divided into group C and group D， each group of 29 cases. Group C used routine thermal insulation measures， group D used various thermal insulation measures was used during surgery. Before the induction （T0）， immediate intubation （T1）， 30、 60、120 min after induction， immediate extubation （T1-T5）， After the operation of 12， 48， 72 h （T6-T8） measured the patients body temperature and extracted peripheral venous blood， detected the percentage of peripheral blood T lymphocyte subgroups CD3+， CD4+ and CD8+ T cells， and determined serum IgA， IgM， IgG concentrations. Result： Compared with T0， the nasopharynx temperature in group C T3-T5 decreased significantly （P<0.05）， and there was no significant change in group D （P>0.05）. There was no significant difference in T lymphocyte subsets between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the percentage of T3-T5 CD4+ T cells in the two groups decreased， and T4-T5 CD4+/CD8+ decreased significantly （P<0.05）， group D T8 CD4+ T cell percentage increased （P<0.05）. Compared with group C， the percentage of T4-T5 CD4+ T cells in Group D was lower （P<0.05）， D group T6-T8 CD4+ T cell percentage increase was greater （P<0.05）. There was no significant difference in plasma immunogen IgA， IgM and IgG concentrations between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T8 decreased in Group C， while the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T6 decreased in group D. Compared with group C， the plasma immune proteins IgA， IgM， IgG of group D T8 were all elevated （P<0.05）. Conclusion： Diversified thermal insulation measures can reduce the reduce degree of immune function in elderly patients undergoing colorectal open abdomen surgery and promote the recovery of immune function after surgery.

[Key words] Body temperature Elerly patients Colorectal tumor T cells Immunoglobulin

First-authors address： Shanghai Jiading District Anting Hospital， Shanghai 201805， China

近十几年来，国人的生活水平日益提高，饮食结构改变为以西化的肉食为主，结直肠癌发病率不断上升，随着中国老龄化社会的到来，老年结直肠癌患者占据很大的比率，这些患者合并各种基础疾病，行结肠癌根治手术和全身麻醉的风险远胜于年轻人。术中麻醉药的使用和手术室低温环境以及手术失血及术中液体冲洗等共同作用下，长时间手术患者一半以上会发生轻度低温，且全身麻醉时几乎所有患者出现低体温，麻醉后1 h下降最显著，老年患者因自身基础代谢率低等原因下降更为突出[1]。低体温导致外周组织供血减少，减少胰岛素释放，阻止机体蛋白质合成，使伤口愈合延迟，使免疫功能降低，不利于患者康复[2-3]。结直肠癌根治术中患者中心温度低于正常2.5 ℃，低体温可延续至术后4 h[4]。随着医疗技术的发展，越来越多的老年结肠癌患者有手术根治的条件，这对于麻醉是巨大的挑战，麻醉专业人员主要关注心肺功能为主，往往忽视术中低体温对患者的负面影响，尤其是低体温对患者术中术后免疫功能的影响，本研究拟探讨围手术期的多元化保温对老年结直肠癌开腹手术患者免疫功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年10月-2019年12月择期行结直肠癌开腹手术的老年患者58例。纳入标准：术前内镜检查病理诊断为肠癌，评估可行肠癌根治术;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄60～75岁，体重50～75 kg。排除标准：术前合并严重心脏病、免疫系统疾病及近期接受免疫抑制剂、放疗、化疗、围术期输血，术晨体温低于36 ℃或者高于37.5 ℃，鼻咽堵塞疾病，术中出血量超过800 ml。采用随机数字表法分为采用常规保温的C组和多元化保温的D组，各29例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩组患者术前均不用药，入室后调节手术间室温22 ℃～24 ℃，湿度40%～60%。麻醉诱导前放置留置针，输入乳酸钠林格注射液8 ml/（kg·h），将鼻咽温度感应探头置入患者鼻腔深处反映温度，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳剂0.4～0.5 mg /kg及罗库溴铵0.9 mg/kg，气管插管后接麻醉机行机械通气，调节潮气量为6～8 ml/kg，通气频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳35～45 mm Hg，诱导后静脉输注乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉，晶胶比1∶2，维持补液速度10 ml/（kg·h）.采用丙泊酚2～3 mg/（kg·h）复合瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h）及吸入七氟烷（1.5%～2.5%）行静吸复合麻醉，间断注射顺阿曲库铵0.2 mg/（kg·h）。

1.2.2 干预方法 C组采用常规保温方法：覆盖棉被保温，所有输入液体、冲洗液均保持室温。D组采用多元化保温方法：术中所有输注液体放入41 ℃的恒温加温仪加温后再输注，腹腔冲洗液用水温浴箱加温至37 ℃～39 ℃，患者躯干用医用充气式保温仪（暖风机）保持温度38 ℃～40 ℃。对手术部位皮肤，采用3M手术贴膜粘贴在切口周围裸露的部位，保护皮肤，减少皮肤散热，减少手术中无菌单对皮肤的冷刺激。若出现监测体温>37.5 ℃即刻调整加温措施，避免体温过高。

1.3 观察指标

采用多功能监护仪监测患者的生命体征BP、HR、ECG，SpO2，记录患者在麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后30、60、120、180 min（T1～T4）、术毕（T5）时间点及术后24、48、72 h（T6～T8）的鼻咽温度值，并采集同期的外周静脉血，记录术中补液量、手术时间及麻醉时间。采用FACSCalibur型流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+T细胞百分比，并计算CD4+/CD8+值;采用ELISA法测定血清IgA、IgM、IgG浓度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中各项指标比较

两组术中各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组不同鼻咽温度比较

D组各时间点变化不明显，C组鼻咽温度自T2开始下降，到T5降低至36 ℃以下，与T0时相比，T3～T5时C组鼻咽温降低，差异有统计学意义（P<0.05）;与C组比较，T3～T5时D组鼻咽温高，差异有统计学意义（P<0.05）;T6～T8时C组及D组鼻咽温比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组T淋巴细胞亚群百分比比较

与本组T0时比较，两组T3～T5时CD3+、CD4+及T4～T5时CD4+/CD8+均明显降低（P<0.05）;D组T8时CD4+高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）;D组T4～T8时CD4+高于C组T4～T8时，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组免疫球蛋白的比较

与本组T0时相比，C组T3～T8时血浆免疫球蛋白均降低，D组T3～T6时血浆免疫球蛋白降低，差异有统计学意义（P<0.05），两组在术中皆呈下降趋势;D组T8时的免疫球蛋白高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组术后免疫球蛋白恢复更快，见表5。

3 讨论

围术期低体温是术中最常见的并发症，有研究显示成年人全麻手术中，随着年龄增长，术中体温降低发生率也增高[5]。体温降低可影响患者的血管收缩，增加免疫系统的抑制，降低细胞介导的免疫反应，降低机体的抗感染能力，影响血氧饱和度，降低组织内氧含量而引起伤口感染，增加患者住院的时间和危险性[6]。结直肠癌手术相对较复杂，手术时间长，切口大，热量散失大，围术期需要输入室温液体和腹腔大量冲洗，导致体温进行性降低[7]。全麻中麻醉药的应用抑制了下丘脑体温调控中枢，机体无法根据周围环境温度的变化而自动调控体温在正常范围，而多种镇静药会导致周围血管扩张，随着麻醉时间延长患者体温丧失加剧[8]。手术创伤及肿瘤的生长激发了白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等的释放，诱发身体的炎症反应，使机体的免疫功能下降[9]。机体免疫系统可分为细胞免疫和体液免疫，T淋巴细胞在细胞免疫应答中发挥核心作用，IgA、IgM和IgG是体液免疫系统的重要组成部分。

测定外周血淋巴细胞亚群对评估患者细胞免疫功能和疾病诊断有重要意义，其中CD3+是重要的T淋巴细胞亚群，其数量直接可体现外周血中成熟T细胞水平，CD4+淋巴细胞亚群是重要的辅助性T淋巴细胞，可辅助机体抵抗外来微生物、肿瘤细胞等，CD8+淋巴细胞对免疫调节功能有抑制作用，CD4+和CD8+淋巴细胞亚群保持比例稳定对于维持机体正常免疫功能具有重要意义，同时CD4+/CD8+亦可作为反映疾病严重程度及预后的指标[10]。

本研究显示，术中多模式保温可以避免术中体温下降，C组术中体温下降，且随着手术时间的延长下降更明显，而D组术前术中术后体温维持比较稳定[11-12]。两组术中T3～T5时CD3+及CD4+、CD4+/CD8+均低于本组T0时（P<0.05），提示手术创伤、全身麻醉等因素可引起术中免疫功能的整体降低。而相比C组，D组术中T4～T8时CD4+升高，差异有统计学意义（P<0.05），说明术中保温可以减少免疫功能的降低，术中良好的保温对免疫功能有保护作用;术后D组相比C組T8时CD4+高，差异有统计学意义（P<0.05），说明术中体温的保护作用对免疫功能的影响可以延续至术后，促进D组术后免疫功能更快恢复。测定围术期不同时间点的IgG、IgA、IgM，发现两组术中T3～T6血浆免疫球蛋白降低相比术前均下降，差异有统计学意义（P<0.05），术后C组仍然降低，而D组T8时的免疫球蛋白升高，差异有统计学意义（P<0.05），D组术后免疫球蛋白恢复比C组更快。

围术期老年结肠癌开腹患者的免疫功能降低，多元化保温措施干预后，淋巴细胞和体液免疫的降低幅度更小，对于该类患者的免疫功能有一定的保护作用，术后免疫功能恢复更快，有利于患者尽早康复。

参考文献

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（收稿日期：2020-07-02） （本文编辑：郎序莹）