负压吸引经尿道输尿管硬镜碎石术的临床分析*

范地福，曾旻，刘泰荣，钟久庆，宋乐明

（江西省赣州市人民医院，南昌大学附属赣州医院，泌尿外科，赣州341000）

目前， 泌尿系结石是泌尿外科微创手术的常见病和多发病[1]，采用传统的经尿道输尿管碎石手术对尿路结石进行治疗已普遍应用， 传统经尿道输尿管镜技术在手术过程中还存在局限性[2]。 传统经尿道输尿管镜技术尚不成熟， 主要其注水系统及排水系统需要分开操作， 无法形成镜前端的水循环，产生的碎石粉尘导致观察视野不够清晰，从而导致碎石效率偏低、输尿管损伤、肾盂高压、结石容易向上移至肾脏等并发病的发生[3,4]。我们针对传统输尿管镜手术存在局限性的弱点， 研究出一种新型输尿管一体硬镜 （该技术已申请实用新型专利：ZL 2019 2 0339071.2）,该镜包含独立流水口,并且有负压吸引通道，不需要输尿管镜导入鞘，输尿管结石治疗方面的优点和临床效果,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2019 年3 月-2019 年9 月选取我院泌尿外科接受新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术的50 例患者，其中，男31 例，女19例；年龄21-65 岁，平均年龄40.2 岁。 纳入标准：所选患者均通过病史、身体检查、实验室检查，其中实验检查包括了血常规、尿常规、肾功能检查以及影像学检查等；排除有手术绝对禁忌证患者。 纳入患者结石长径平均（23.4± 5.2）mm，其中11 例输尿管上段结石，23 例输尿管中段结石，6 例输尿管下段结石，7 例输尿管中下段多发结石， 3 例输尿管上中下段多发结石，所有患者中，接受第二代头孢菌素抗生素治疗的尿路感染患者15 例 （占比30%）。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ⑴经我院泌尿外科确诊并愿意接受输尿管结石手术患者； ⑵无精神障碍疾病者；⑶无前列腺疾病或其它泌尿系统疾病患者；⑷患者及家属均对此次研究知情并同意，签署知情同意书患者。

1.2.2 排除标准 ⑴伴有全身出血性疾病患者；⑵患有短期脑卒中、 冠心病以及严重基础疾病患者；⑶治疗依从性差患者。

1.3 方法 新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术操作步骤： 采用腰麻和硬膜外联合麻醉方式，成功麻醉后选择截石位置。 手术期间，将Storz Fr7.2 双通道输尿管硬镜置于到膀胱腔内， 采用斑马导丝对输尿管开口位置继续上镜， 找出结石，然后， 将钬激光功率调为0.6-1.0 J/20-30Hz（200μm光纤），确认调整好后，再进行“虫蚀”样粉末化碎石。 Fr2 通道需要与外接三通连接，其他两个接口分别连接注水管口和钬激光光纤入口，另外负压吸引管道与Fr3 器械通道连接。 完成碎石后，使用循导丝放置Fr5 双J 管，以便为患者留置导尿[3]。 1 例因输尿管壁内段狭窄上输尿管硬镜失败，术中改留置输尿管支架管。新型负压吸引经尿道输尿管硬镜如见下图。

1.4 观察指标 ⑴观察患者相关基本资料（包含性别、年龄、结石大小、结石部位、结石梗阻以及术前肾盂积水情况）；⑵观察患者住院时间、手术时间；⑶观察术后30d 清石率、术后Clavien-DindoⅢ-Ⅴ级并发症情况

图1 三通连接器

图2 手术示意图

2 结果

49 例（49/50，98.0%)成功实施一期新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术，1 例（1/50，2.0%)因输尿管壁内段狭窄上输尿管硬镜失败，术中改留置输尿管支架管，两周后二期顺利碎石术。 一期手术时间(25.3±10.5)min；住院时间(5.36±1.00)d；术后30d 清石率96.6%。术中均未出现严重并发症（输尿管穿孔、结石上移逃逸、感染性休克等）,术后均有未予外科干预治疗的一过性血尿， 术后2 例（2/50，4.0%)发生Clavien-DindoⅠ级并发症（发热、恶心、呕吐），1 例（1/50，2.0%)发生Clavien-DindoⅡ级并发症（高血压），无Clavien-DindoⅢ-Ⅴ级并发症（术中转开放取石术、术后输尿管狭窄等）发生。

3 讨论

输尿管结石是临床上最为常见的上尿路结石，来源于肾脏的输尿管为绝大多数。 经尿道输尿管镜碎石术是泌尿外科的一种腔镜微创手术[5,6,7]，是运用直径一条大约3mm 的细镜，经尿道、膀胱插入输尿管，清除输尿管结石，粉碎肾脏结石，治疗泌尿系梗阻。 目前，经尿道输尿管镜碎石术在治疗尿路结石病广泛应用，该技术仍存并发症，如：碎石效率低、肾盂高压等。 导致并发症的一项重要因素是： 目前的输尿管镜注水和排水镜前端未能形成水循环，术中碎石粉尘干扰视野，持续注水致肾盂压过高，危及患者安全。 周华旺等[8,9,10]学者提出，在患者手术中放置输尿管镜鞘， 通过镜身管腔注水与镜鞘缝隙排水， 可促进输尿管镜前端的水循环。 然而，由于输尿管狭窄，变形和其他原因，临床上约有15%的患者不能在一期置入输尿管镜鞘进行手术[11]。

49 例成功实施新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术，1 例因输尿管壁内段狭窄上输尿管硬镜失败，术中改留置输尿管支架管，两周后二期顺利碎石术。 我们设计了两个独立通道的新型负压吸引输尿管一体硬镜是基于Storz Fr7.2 双通道输尿管硬镜进行改进，显箸提高一期上镜成功率，临床优势明显。 新设计的新型输尿管镜注水和排水镜前端可形成水循环， 术中碎石粉尘被吸引出体外，本组病例手术时间为( 25.3±10.5) min，达到SCHUSTER 等[12,13]建议的输尿管镜碎石术安全控制时间内；由于镜前端可形成水循环，持续注水不会导致肾盂压过高，术中均未出现并发症，术后2例发生Clavien-DindoⅠ级并发症（发热、恶心、呕吐），1 例发生Clavien-Dindo Ⅱ级并发症 （高血压），无Clavien-DindoⅢ-Ⅴ级并发症发生；本组病例清石率为96.6% ， 主要考虑系镜前端压力梯度缩小，结石位移小，有较高的碎石成功率, 拓宽了经自然腔道手术的优势， 有望进一步取代治疗输尿管上段结石的微创经皮肾镜碎石取石术[14,15]。结果研究表明， 新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜能够明显提高手术碎石效果，减少发热、输尿管镜插入失败、结石上移、残余结石、术后输尿管狭窄等发生率。

综上所述， 与传统经尿道输尿管硬镜碎石术相比， 新型负压吸引输尿管一体硬镜碎石术具有一定优势，一期上镜成功率相对较高，术中排水量增加，碎石视野清晰，具有操作简单、创伤小、结石位移小等优势，促进患者术后康复有积极的意义。明显降低患者住院时间及住院费用， 提升尿路结石微创手术整体水平，促进患者术后的康复。 但因本研究时间相对较短，样本量偏小的影响，所得出的结论尚需进一步深入研究。