CLCVP对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除手术相关指标及肝门阻断时间的影响

刘丽丽

摘要：目的  探討控制性低中心静脉压技术（CLCVP）对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除患者手术相关指标及肝门阻断时间的影响。方法  选取2018年2月～2020年2月于我院接受腹腔镜肝叶切除术治疗的77例肝细胞癌患者作为研究对象，采用抽签法分为对照组（38例）与观察组（39例）。对照组采用正常中心静脉压技术，观察组采用CLCVP，比较两组手术相关指标（切肝时间、术中失血量）、肝门阻断时间、总住院时间、肝功能指标（AST、TBIL、ALT、AFP）、肾功能指标（SCr、BUN、ALB）及并发症发生情况。结果  观察组切肝时间、术中失血量、肝门阻断时间及总住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后两组AST、TBIL、ALT、AFP水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率为5.13%，低于对照组的10.53%，但差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组SCr、BUN水平低于术前，Alb水平高于术前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除患者术中采用CLCVP效果确切，可有效减少患者术中出血量，缩短切肝时间与肝门阻断时间，从而降低对肝、肾功能的损伤，有助于患者身体恢复。

关键词：肝细胞癌;腹腔镜肝叶切除术;控制性低中心静脉压技术;肝门阻断时间

中图分类号：R614                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.025

文章编号：1006-1959（2020）19-0088-03

Abstract：Objective  To investigate the effect of controlled low central venous pressure （CLCVP） on the operation-related indexes and port occlusion time of patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic lobectomy.Methods  A total of 77 patients with hepatocellular carcinoma who underwent laparoscopic lobectomy in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. They were divided into a control group （38 cases） and an observation group （39 cases） by lottery. The control group used the normal central venous pressure technique， and the observation group used CLCVP. The two groups were compared with operation-related indexes （time of liver resection， intraoperative blood loss）， hepatic portal block time， total hospital stay， liver function indexes （AST， TBIL， ALT，AFP）， renal function indicators （SCr， BUN， ALB） and complications.Results  The time of liver resection， intraoperative blood loss， portal block time and total hospital stay in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the levels of AST， TBIL， ALT， and AFP in the two groups after surgery was lower than before operation， and the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of the observation group was 5.13%， which was lower than 10.53% of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; SCr and BUN levels in the two groups after surgery were lower than before surgery， and Alb levels were higher than before surgery， and the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  The use of CLCVP in patients undergoing laparoscopic lobectomy for hepatocellular carcinoma was effective. It could effectively reduce the amount of intraoperative blood loss， shorten the time of liver resection and hepatic portal blockade， and reduce the damage to liver and kidney function help patients recover.

Key words：Hepatocellular carcinoma;Laparoscopic lobectomy;Controlled low central venous pressure technique;Hepatic portal block time

腹腔镜肝叶切除术（laparoscopic lobectomy）是目前临床治疗肝细胞癌的首选方式，可有效剔除恶性病灶，改善患者各项临床体征，并具有应激反应低、身体恢复快等优点，但该术式在手术过程中由于受到气腹的压力，易导致术中出血量较高，可增加术后并发症发生率，導致效果受限。因此，控制术中失血量对该术式的手术效果至关重要[1，2]。控制性低中心静脉压技术（CLCVP）是一种通过麻醉药物剂量控制患者中心静脉压，以减少术中出血，但目前应用于腹腔镜肝叶切除手术中效果存在诸多争议。鉴于此，本研究选取2018年2月～2020年2月我院收治的77例肝细胞癌患者，旨在探讨CLCVP对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除患者手术相关指标及肝门阻断时间的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年2月～2020年2月于黑龙江省佳木斯市中心医院接受腹腔镜肝叶切除治疗的77例肝细胞癌患者作为研究对象，本研究经我院医学伦理委员会批准（2018年审<132>号）。依据抽签法将研究对象分为对照组（38例）与观察组（39例）。对照组男20例，女18例;年龄52～68岁，平均年龄（60.35±4.68）岁;体重43～78 kg，平均体重（60.36±3.28）kg;肿瘤直径2.6～9.2 cm，平均直径（5.59±1.20）cm;肝癌分期（BCLC）：A1-2期29例，A3-4期9例;肝叶切除位置：左半肝切除11例，右半肝切除15例，肝中叶切除12例。观察组男22例，女17例;年龄51～69岁，平均年龄（60.29±4.60）岁;体重42～79 kg，平均体重（60.31±3.14）kg;肿瘤直径2.5～9.3 cm，平均直径（5.56±1.19）cm;肝癌分期（BCLC）：A1-2期31例，A3-4期8例;肝叶切除位置：左半肝切除12例，右半肝切除16例，肝中叶切除11例。两组性别、年龄、体重、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。所有患者均知晓此次研究，且与本院签订相关知情同意书。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：①符合《现代肿瘤学》[3]中肝细胞癌诊断标准;②均经手术病理结果确诊;③无麻醉禁忌。排除标准：①上腹部手术史;②术前放、化疗治疗;③已存在肺、骨等远处转移情况;④严重基础疾病对手术无法耐受，如心、脑、肾等重要器官存在器质性病变。

1.3方法  指导患者取平卧位，并呈现头高脚低体位，采用复合全身麻醉，均取其右颈深静脉穿刺，连接中心静脉测压装置，同时插入尿管，实时监测患者尿量。

1.3.1观察组  采用CLCVP，具体方式如下：麻醉诱导前到肝实质分离前，输液速度均需控制<70 ml/h;在操作肝实质分离的过程中，中心静脉压（CVP）控制在2～5 cmH2O，如CVP仍>5 cmH2O，此时少量推注硝酸甘油（北京益民药业有限公司，生产批号20170510/20190526，规格：1 ml）0.5～1 mg/次，并保持患者动脉收缩压（SBP）≥90 mmHg，如患者SBP<90 mmHg，此时需降低麻醉药物的使用剂量，同时可采用多巴胺扩张患者肾血管，并将尿量维持25ml/h 以上;肝实质分离后，可采用快速补液的方式，将患者CVP迅速提升至5 cmH2O以上。

1.3.2对照组  采用正常中心静脉压技术，具体方式如下：按晶胶2∶1对患者进行补液，晶体主要采用乳酸钠林格注射液（广东雷允上药业有限公司，生产批号201703001、20190412，规格：500 ml），胶体采用羟乙基淀粉（成都倍特药业股份有限公司，生产批号20170613、201903222，规格：500 ml），术中控制患者CVP维持5～8 cmH2O，SBP≥90 mmHg，尿量>1 ml/（kg·h）。

1.4观察指标  ①记录两组术中切肝时间、术中失血量、肝门阻断时间及总住院时间;②术前、术后3 d采集患者清晨空腹肘静脉血3 ml，离心后，取上层血清，采用全自动生化分析仪（贝克曼库尔公司提供，型号：AU680）检测两组肝功能指标及肾功能指标，肝功能指标包括谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）及甲胎蛋白（AFP）水平;肾功能指标包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血白蛋白（ALB）等;③记录两组并发症发生情况，如胆漏、断面积液、肺栓塞等。

1.5统计学方法  采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内用配对样本t检验;计数资料用（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标及肝门阻断时间比较  观察组切肝时间、术中失血量、肝门阻断时间及总住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组肝功能指标比较  术前，两组AST、TBIL、ALT、AFP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组AST、TBIL、ALT、AFP水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组肾功能指标比较  术前，两组SCr、BUN、Alb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组SCr、BUN水平低于术前，Alb水平高于术前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组并发症发生率比较  观察组胆漏、断面积液、肺栓塞发生例数分别为1例、1例、0例，总发生率为5.13%，对照组胆漏、断面积液、肺栓塞发生例数分别为2例、1例、1例，总发生率为10.53%;组间比较，差异无统计学意义（？字2=0.210，P=0.377）。

3 讨论

肝细胞癌是指发生于肝细胞的恶性肿瘤，是原发性肝癌最为常见的病理类型，早期往往无明显临床症状，患者多于体检中发现，中晚期患者多表现为肝区疼痛、黄疸、肝腹水、日益消瘦等，如未接受及時有效的治疗，则可导致恶性细胞向肺、骨等远处转移，严重危及患者生命[4-6]。腹腔镜肝叶切除术为目前临床治疗该疾病的有效方式，但该术式常存在肝断面大量出血情况，对手术效果造成一定影响，因此，控制肝断面出血已成为该术式的重点及难点。

本研究结果显示，观察组手术相关指标、肝门阻断时间、肝功能指标、肾功能指标均优于对照组，且并发症发生率略低，表明肝细胞癌患者在腹腔镜肝叶切除术中采用CLCVP效果确切，且安全性较高。分析原因在于，肝脏断面的出血量主要与肝门静脉血管直径及压力有关，而肝门静脉压力又与中心静脉压力密切相关，因此，临床可通过术中控制患者中心静脉压力，降低患者肝门静脉压，从而降低术中出血量。在腹腔镜肝叶切除手术过程中，当患者CVP维持5～8 cmH2O，患者失血量显著提升，而控制CVP<5 cmH2O后，可有效降低患者肝门静脉压力，从而减小在切割过程中的出血量，并有利于降低肝门阻断时间[7-9]。CLCVP实施后，由于肝创面出血量降低，可有效提升术中创面的视野清晰度，可有效缩短切肝时间，避免创面暴露过久而引发感染，并且可避免术中肝门静脉的破裂性损伤，有利于降低术后胆漏、肺栓塞等并发症的产生[10]。同时，术中通过实施CLCVP减低患者中心静脉压，可有效缩短术中对肝脏断面的处理时间，从而降低手术对患者肝、肾功能损伤，有利于患者术后肝功能水平的提升[11]。此外，CLCVP有利于更加精确处理断面，可有效降低术中对肝脏断面的反复灼烧、缝合止血等操作，大大缩短整体手术的耗时，降低手术对患者机体损伤，有利于缩短患者住院时间，促进身体恢复[12]。

综上所述，肝细胞癌患者在腹腔镜肝叶切除术中采用CLCVP效果显著，可有效减少术中出血量，缩短切肝时间与肝门阻断时间，并降低对肝功能的损伤，有利于提升手术效果，加速患者身体转归。

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收稿日期：2020-06-29;修回日期：2020-07-30

编辑/王朵梅