西医师细说“排湿”

王维中

常常会有患者就诊时问，其下肢肿了好些天了，会不会有心脏病？是不是患了肾病？要不要给我来个全面体检。一连串的问题展示了患者内心的担忧。中医常说的“湿气”深入人心，大家都知道湿气太重说明身体有问题。西医师眼中也有湿气，但这个“湿”是指水分排不出去，还有个学名叫“水肿”，多数属病理现象，可由多种疾病引发，但亦有不少属功能性的。

水肿是组织间隙的水太多了

人体有70%是水组成的，细胞需要水，血液流动需要水，肌肉也需要水。当身体的组织间隙，如皮肤和皮下组织中有过量的体液潴留时，即称为水肿。体腔内，通常指胸腔、腹腔、心包腔内体液增多则称为积液。根据分布范围，水肿可表现为局限性或全身性。全身性水肿严重者，往往同时有体腔内积液，如腹水、胸腔积液等。

根据水肿的程度可分为轻、中、重。轻度水肿，仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前、踝部的皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，体重可增加5%左右。中度水肿，全身疏松组织均有可见性水肿，局部指压后可出现明显的组织凹陷，平复缓慢。重度水肿，全身组织严重水肿，身体低垂的部位皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，多伴体腔积液。

水肿是怎么发生的

其确切的病理原因还是比较复杂的，我重点介绍以下几条，使大家能了解些基本医学常识。

1.血浆胶体渗透压降低所谓血浆胶体渗透压，简单来说，就是指血管内胶体物质——主要是蛋白质（尤其是白蛋白），所产生的对水的吸引力。血浆内白蛋白越高，它对水的吸引力越大，也就是说它的胶体渗透压越高;反之，它对水的吸引力就越小，越容易引起水肿。血浆白蛋白降到25克/升就可出现水肿，为全身性。

2.水钠异常潴留 钠盐摄入过多，或肾脏病变致排水排钠功能障碍可致水肿。与血浆白蛋白相反，钠主要维持细胞外的渗透压，钠过多，水带到细胞外，可致血容量增加及组织水肿。

3.毛细血管内压力升高 各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍（好比下水道不畅），局部毛细血管内压力增高，可引起相应部位的组织水肿。如肝硬化门静脉压力增高，可引起胃肠壁毛细血管内压力升高，以致胃肠壁水肿和产生腹水;心力衰竭时整个静脉系统回流障碍则引起全身性水肿。

4.毛细血管壁通透性增高举例说，纱布通透性高，致密的布通透性低。血管活性物质、炎症、缺氧等，致血管壁受损，增加毛细血管壁的通透性，通透性越高，水就越容易漏出。

5.淋巴回流受阻某种程度上，淋巴管系统是人体的另一套血液回流辅助系统，它的阻塞或局部的破坏亦可引起组织间隙中水的回流障碍。例如，乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环被破坏，可发生患侧上肢水肿。患丝虫病时，下肢和阴囊由于淋巴管的炎症反应及被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿，且可形成具有特征性的“象皮腿”。淋巴管广泛性的癌细胞栓塞亦可引起局部水肿。

6.水钠调节系统的障碍或相关激素异常改变例如，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，是人体内重要的血压及体液调节系统，心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等都可引起机体该系统的调节障碍，致醛固酮分泌增多，引起水钠潴留，造成水肿。又如，抗利尿激素、肾上腺皮质激素等，都可直接影响水钠的排泄。

7.内分泌功能障碍例如，重症甲状腺功能减退所致的粘液性水肿。该病在皮肤真皮层积聚较多粘蛋白、透明质酸、粘多糖等，吸收水分而致水肿，因其成分特殊，水肿部位手指按压无凹陷，故又称非凹陷性水肿。

出现水肿，会想到哪些病

1.全身性水肿 常常是中、重度水肿，主要由以下几种疾病造成。

（1）心脏疾病 心脏疾病所致水肿，一般都有原发心脏病的症状和体征，例如，患者常感到心悸心慌，医生检查可发现心脏扩大，或可听到心杂音、心律不齐等，心电图、心脏彩超等检查有特征性改变。

（2）肾脏疾病 急性或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂炎、药物性肾损害，以及肾小管病变等，均可引起肾功能障碍致水钠潴留，尿蛋白的丢失致血浆白蛋白降低，引起水肿。疾病早期往往先有晨起眼瞼浮肿，尿少，中晚期常伴贫血。尿常规检查，可有血尿、蛋白尿、管形尿等，晚期则有肾功能异常。肾脏B超或CT检查有阳性发现。

（3）肝脏疾病 肝硬化、肝癌、急性肝炎等，因肝功能严重受损，血浆白蛋白合成减少，以及门静脉压力增高必引起水肿及腹水。肝脏疾病常有相关病史，肝脏可肿大或缩小，或伴脾肿大、腹壁静脉怒张，肝功能检查异常，上腹部B超或CT检查有较大诊断价值。

（4）营养性因素 食物摄入不足，如偏食、神经性厌食、严重疾病时的食欲减退、胃肠疾患、严重妊娠呕吐及消化吸收功能障碍等，都可使血浆白蛋白降低而致水肿。

（5）内分泌疾病例如，原发性醛固酮分泌增多症。醛固酮增多可致水钠潴留性水肿，常伴高血压（继发性高血压）、低血钾。甲状腺功能减退，因新陈代谢功能低下可致水肿，或粘液性水肿。患者常感乏力、食欲减退、怕冷，血压偏低，血脂增高，甲状腺功能检查有助于确定诊断。

（6）特发性水肿原因未明或原因尚未确定的综合征，只能笼统地称之为水钠调节障碍，多见于女性。另一种情况，女性每次在月经期前1周 ～2周水肿，常伴有疲乏失眠、头痛烦躁等，月经来潮后症状消退，则称之为经前期紧张综合征。

2.局限性水肿

（1）淋巴性水肿

（2）静脉阻塞性水肿肿瘤压迫或肿瘤转移、静脉血栓形成（包括血栓性静脉炎、手术后较长时间卧床少动、下肢静脉曲张血流缓慢等所致），都可致阻塞处以下部位水肿。下肢静脉瓣（指静脉内的活瓣、可防止静脉内血液的倒流）功能障碍，可致同侧肢体水肿，这一情况亦不少见。

（3）药物性水肿 有些药物的副作用就是可引起局部水肿。常见的有肾上腺皮质激素（强的松），降压药中的钙离子拮抗剂，如氨氯地平（压氏达等），就较易发生下肢血管性水肿。停药后水肿消退。

（4）功能性水肿老年人功能性水肿并不少见，出现这种水肿时不必担心。老年人运动量较小，打几个小时的麻将，坐着时间较长，傍晚发现下肢有些凹陷性水肿，睡一晚上，晨起下肢水肿明显减轻或全消退了，又没有什么其他症状，尿常规、肝肾功能检查都正常。

发现水肿，结合症状找原因

水肿常常由就诊者自己首先发现。发现水肿时先冷静思考一下，自己有没有其他相应症状，如有没有心悸、心慌等感觉，有没有低热、关节痛，有没有乏力、食欲减退、怕冷或怕热等症状。就诊时，医生会根据你的相应症状，你的基础疾病及服药史，结合初步的体格检查，做出一个初步的判断。

一般来说，全身性的水肿要多考虑全身性的疾病，局限性的水肿多考虑局部的病变。据此，做一些必要的辅助检查，如尿常规、肝肾功能、血浆蛋白定量、电解质等血生化检验，必要时可进行甲状腺功能、免疫指标测定，以及相应部位的B超和CT检查等。如此，大多数水肿可以较快找到病因。

治疗主要针对病因，各种不同的疾病有不同的治疗方法。一般来说，全身性因素中重度凹陷性水肿，大多要限制钠盐摄入，并采用一些利尿的方法，最常用的利尿剂有安替舒酮（又称螺内脂），对抗醛固酮的水钠潴留作用。螺内脂的排尿效果相对较弱，如单用效果不好，可合用氢氯噻嗪（又称双克）或呋噻米（又称速尿片）。安替舒酮有保钾作用，双克和速尿是排钾的，安替舒酮与双克（或速尿）合用，在这一点上可以互补，而利尿作用得到了加强。

一般说，利尿剂的应用都需在医生指导下进行，服用一些时日，应当化验血电解质，看血钠、血钾等有无变化。螺内酯含很少量的雌激素，如长期服用，个别男性病人会有乳房胀痛的感觉，此时应减量或停药。特发性水肿者，服用利尿剂的同时，可穿弹力袜，以助下肢血液回流。