针灸对腹腔镜术后胃肠功能紊乱疗效的Meta分析*

李小华，许志恒，陈镇瑶，陈育忠

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

胃肠功能紊乱是腹部胃肠术后常见并发症，主要是由于麻醉药物、术中牵拉及创伤、术后禁水禁食、卧床、镇痛药物的使用等因素引起。其临床表现主要为肠鸣音减弱甚至消失、排气排便延迟、腹胀、恶心呕吐、食欲减退等，严重者甚至出现肠麻痹、粘连、梗阻等，不仅给病人增加痛苦，还延长患者术后康复时间，给病人身心健康造成严重影响[1-2]。目前西医治疗方法主要是嘱患者术后尽早下床活动，严重者使用胃复安、莫沙必利等促胃肠动力药物[3]，但疗效有限、副作用较大、易复发等缺点，如何安全有效地促进术后患者胃肠功能尽快恢复一直受到医护人员广泛关注。近年来，针灸已被广泛地应用于腹部术后胃肠功能紊乱的治疗，也显示出良好的临床疗效，但关于其疗效评价目前研究主要以开放性手术为主，而腹腔镜手术疗效缺乏较为客观评价，为了评价针灸对腹腔镜术后胃肠功能紊乱的治疗效果，收集了近10年来发表的有关针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱的临床研究文献，运用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，评价其有效性，以期为临床针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱提供客观依据。

1 资料与研究方法

1.1 检索策略 通过计算机检索CNKI、WF、CBM、VIP、PubMed、Embase等国内外主要数据库中关于针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱的相关文献，检索时间为2010年1月—2020年4月。中文检索词“针灸”或“针刺”或“电针”或“温针灸”或“灸”或“艾灸”或“灸法”或“艾条灸”或“艾炷灸”，“腹腔镜”，“胃肠功能”或“肠蠕动”“术后胃肠功能紊乱”或“肠功能”等。英文检索词：“acupuncture”or“electroacupuncture”或“moxibustion”or“moxa-moxibustion”or“moxibus-tion”，“laparoscopes”，“intestinal inflation”or“postop-erative intestinafunction”or“bowel function”or“orgastrointestinafunction”等。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验（RCT：采用随机分配方法将受试者分为不同的处理组）

1.2.2 研究对象 腹腔镜手术者且参考《实用功能性胃肠病针灸治疗学》[4]对胃肠功能紊乱拟定诊断标准：术后肠鸣音减弱甚至消失或肛门停止排气、排便、恶心呕吐、呃逆、腹胀甚至出现腹部疼痛等临床表现。

1.2.3 干预措施 处理组：常规术后处理联合干预措施单纯针刺、电针、艾灸或者针刺+艾灸、电针+艾灸等。对照组：常规术后处理。

1.2.4 结局指标 主要结局指标：临床有效率（参考《中药新药临床研究指导原则》《2000年国际公认的罗马Ⅱ标准》《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》）、首次排气时间。次要结局指标：肠鸣音恢复时间、首次排便时间。

1.3 排除标准 ①文献研究类型非随机对照试验；②重复发表或者文献数据记录不全；③处理组除干预措施外联合其他治疗方法；④动物实验；⑤综述类、会议论文、个案报道等文献。

1.4 资料提取与质量评估

1.4.1 资料提取 由2名研究者根据要求独立筛选出相关的文献，并交叉核对筛选结果，若有分歧，则与第3位研究者讨论决定。资料提取项目包含：文献第一作者及发表年份、手术类型、纳入总病例数、男女性别人数、处理组和对照组干预方法、干预时间、结局指标、文献质量评价等。

1.4.2 文献质量评估 采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚风险评估工具对所纳入的研究文献进行质量评估，其中包括：①选择性偏倚；②实施偏倚；③测量偏倚；④随访偏倚；⑤报告偏倚；⑥其他偏倚等6个条目。根据偏倚风险评估标准，将每个项目分为：①高偏倚风险；②低偏倚风险；③偏倚风险不确定性。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。二分类变量资料采用相对危险度（RR）进行分析；度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差WMD分析，若不同则采用标准化均数差（SMD）分析；两者均计算出95%可信区间（95%CI），以P＜0.05认为差异有统计学意义。异质性分析采用卡方检验，若检验结果为（P＞0.05，I2＜50%），则采用固定效应模型进行分析，反之（P＜0.05，I2＞50%），则采用随机效应模型进行分析。发表性偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 根据检索策略初检岀相关文献共433篇，其中CNKI 55篇，WF 195篇，VIP 31篇，CBM 148篇，PubMed 2篇，Embase 2篇。经 NoteExpress软件查重后排除文献264篇，剩余169篇。通过阅读题目和摘要后排除文献138篇，4篇英文文献中，通过阅读摘要都不符合纳入标准，初步纳入27篇。通过阅读全文，排除文献14篇，最终纳入13篇，均为公开发表论文（见图1）。

图1 文献筛查流程和结果

2.2 纳入文献基本特征 共纳入文献13篇[5-17]，文献发表时间为2011-2019年，共纳入985例患者，其中处理组492例，对照组493例，最大样本量为120例，最小为60例，具体见表1、表2。

表1 纳入文献基本特征（例）

2.3 偏倚风险评估 随机分配方案：11篇文献均有提到随机原则，其中6篇文献[5-9，14]使用随机数字法，评价为“低风险”；5 篇文献[10-11，13，15，17]只提到随机，但未具体说明随机方法，评价为“风险未知”；1篇文献[16]采用入院顺序进行分组，1篇文献[12]采用与同期手术比较，2篇文献评价为“高风险”；分配隐藏方案：13篇文献[5-17]文中均未提及分配隐藏，评价为“风险未知”；盲法：13篇文献[5-17]均未提到实施盲法，评价为“风险未知”；结果数据完整性：13篇文献[5-17]未报道有病例脱失，数据记录完整，评价为“低风险”；选择性研究报告结果：13篇文献[5-17]虽然方案设计的评价指标在结局评价指标中都有报道，但原始方案未知，故无法判断作者是否选择性研究报告，评价为“风险未知”；其他偏倚来源：1篇文献[15]因设计不够严谨，评价为“高风险”，1篇文献[16]年龄记录不详，3篇文献[13-14，17]男女性别比记录不详，评价为“风险未知”，文献[5-9，11-12，15-16]组间基线均衡，评价为“低风险”。见图2A、图2B。

图2 针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱纳入文献偏倚风险分析

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床有效率 共有5篇文献[7，10-11，14，17]报道了临床有效率的比较，异质性检验，P＜0.000 1，I2=84%，异质性较大，故采用随机效应模型进行分析，合并效应量 [RR=1.20，95%CI（1.06，1.25），P=0.03]（见图3A）。由于异质性较大，分析原始文献发现华尚伯、郭佳[10-11]研究中处理组有效率均为100%，排除后进行敏感性分析（见图3B），P=0.86，I2=0%，具有同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[RR=1.27，95%CI（1.14，1.42），P＜0.000 1]，2 组差异有统计学意义，表明与常规处理组比较，针灸联合常规处理对腹腔镜术后胃肠功能紊乱疗效更显著。

2.4.2 首次排气时间 除华尚伯[15]的研究外，其他12篇文献[5-14，16-17]均有观察肛门首次排气时间指标，对其进行Meta分析，异质性检验P＜0.000 01，I2=99%，合并效应量[MD=-11.48，95%CI（-16.66，-6.31），P＜0.000 1]（见图4A）。提示有异质性，采用随机效应模型，并进行敏感性分析，依次剔除纳入的相关文献，结果与上述无明显变化，提示本次Meta分析结果较为稳健。由于异质性较大，尝试采用随机化的方法按手术方式、干预措施等进行亚组分析（见图4B、图4C），均未发现异质性来源。表明针灸治疗在腹腔镜术后缩短肛门首次排气时间方面可能更具有优势。

图3 2组针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱临床有效率的Meta分析森林图

图4A 2组术后首次肛门排气时间的Meta分析森林图

图4B 术后首次排气时间—手术方式亚组分析

图4C 术后首次排气时间—干预措施亚组分析

2.4.3 肠鸣音恢复时间 除吴晓兵、攀登[7，16]的研究外，其余 11 篇文献[5-6，8-15，17]均有观察肠鸣音恢复时间指标，对其进行Meta分析，异质性检验P＜0.000 01，I2=93%，合并效应量[SMD=-2.36，95%CI（-3.02，-1.69），P＜0.000 01]（见图5）。提示有异质性，采用随机效应模型，并进行敏感性分析，依次剔除纳入的文献，结果与上述无明显变化，提示本次Meta分析结果较为稳健。由于异质性较大，尝试采用随机化的方法按手术方式、干预措施等进行亚组分析，均未发现异质性来源。表明针灸治疗在促进腹腔镜术后肠鸣音恢复方面可能更具有优势。

图5 2组术后肠鸣音恢复时间的Meta分析森林图

2.4.4 首次排便时间 共有8篇研究[6-11，15-16]观察肠鸣音恢复时间指标，对其进行Meta分析（见图6），异质性检验P＜0.000 01，I2=96%，合并效应量[SMD=-2.37，95%CI（-3.34，-1.40），P＜0.000 01]。提示有异质性，采用随机效应模型，并进行敏感性分析，依次剔除纳入的文献，结果与上述无明显变化，提示本次Meta分析结果较为稳健。由于异质性较大，尝试采用随机化的方法按手术方式、干预措施等进行亚组分析，均未发现异质性来源。表明针灸治疗在缩短腹腔镜术后首次排便时间方面可能更具有优势。

图6 2组术后首次排便时间的Meta分析森林图

2.4.5 文献发表偏倚 当纳入Meta分析的文献数量≥10时采用漏斗图分析文献的发表偏倚，故对腹腔镜术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间指标进行漏斗图绘制（见图7），结果显示分布明显不对称，提示本次所纳入的RCT存在一定的发表性偏倚或者有未发表的阴性结果研究等。

图7 针灸治疗腹腔镜术后胃肠功能紊乱纳入研究发表偏倚分析的漏斗图

3 讨论

在本次研究中，采用Meta分析对近10年关于针灸治疗促进腹腔镜术后胃肠功能紊乱恢复的RCT进行疗效评价，结果提示针灸治疗对腹腔镜术后胃肠功能紊乱具有显著的临床疗效，并在缩短腹腔镜术后排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间等方面更具有优势。

纳入的文献中，使用的频次最高的穴位为足三里（11篇）、中脘（4篇）、天枢（4篇）、上巨虚（3篇）等。中医学认为：足三里归属足阳明胃经，为本经之合穴，胃腑的下合穴……肚腹疾病之主穴，强壮保健要穴。治胃腑病，《灵枢·邪气脏腑病形第四》曰：“胃病者……取之三里也。”治大肠小肠病，《灵枢·四时气第十九》云：“肠中不便，取三里……”足三里具有生发胃气，和胃降逆，调理脾胃，促进胃肠蠕动的功能[18]。中脘为胃之募穴，腑之会穴。位于胃脘中部，可通过刺激该穴，充分发挥出其近治作用。该穴具有促健运、除痞满、和胃健脾功效，进而达到促进胃排空，尽快恢复胃动力作用[19]。天枢大肠募穴，为阳明脉气所发，具有调理气血，理气健脾，促进肠道的良性蠕动功能[20]。上巨虚归属胃经，大肠腑下合穴，具有通调肠腑、理气和胃的作用，六腑有病首取其下合穴，《灵枢·本输》云：“大肠属上廉，此以邪在大肠，故当刺巨虚上廉。”[21]现代研究发现针刺穴位治疗胃肠功能紊乱可能是通过肌源性、神经性、化学性调控以达到胃肠功能的良性调节[22]。肌源性调控学说认为胃肠蠕动减慢时针刺足三里可以加速其蠕动，功能亢进时针刺可以起到抑制的作用，从而达到双向调节使脏腑病变维持稳态[23-25]。神经性调控学说认为胃肠道平滑肌的支配主要受交感和副交感神经的支配，副交感神经促进胃肠道的蠕动，而交感神经抑制胃肠道蠕动，针刺足三里可能对交感神经产生影响，从而达到调节胃肠功能的作用[26]。化学性调控学说认为针刺穴位主要通过神经递质、电解质、胃肠激素等化学性物质来调控胃肠功能，其中对胃肠蠕动起兴奋作用的化学物质有胃动素、胃泌素、P物质、乙酰胆碱等，抑制性的化学物质主要有去甲肾上腺素、NO、生长抑素、胰多肽等[27-28]。艾灸治疗胃肠功能紊乱可能是通过调节迷走神经和交感神经从而达到调整胃肠功能，使偏离正常的胃肠生理机能重新恢复到正常化[29]。上述穴位选择和针灸方法均具有一定的科学依据，能够在一定程度上提高研究结果的可信度。

本研究的的局限性：（1）由于检索条件的限制，本次纳入的研究只有中文文献，具有一定语种偏倚性。（2）本次纳入的大部分文献对研究方法、分配隐藏、盲法的实施等表述较粗略，难以客观评估出文献的质量及偏倚风险。（3）由于对腹腔镜术后胃肠功能紊乱尚未有标准化的治疗方法，这可能导致对照组常规处理的方案难以统一。（4）本次纳入的文献研究方法学质量普遍偏低，纳入的样本量较小，均是单一中心的临床研究。

综上所述，针灸治疗配合术后常规处理在促进腹腔镜术后胃肠功能恢复方面临床有效率高于术后常规处理组，在缩短术后首次排气时间、肠鸣音恢复、排便时间方面较腹腔镜术后单纯常规处理更具有优势；但由于纳入文献数量少，质量低，并且异质性较大及偏倚风险尚不太清楚，还不能做出肯定性结论，需要设计大样本、多中心、高质量的随机双盲试验来提供更有力循证医学证据。