原发性干燥综合征的中医药治疗与禁忌

王昕冉 冯博 于静

【摘 要】 原发性干燥综合征属本虚标实之证，阴虚为本，燥热为标，其病理关键是燥、瘀互结，久病入络。治疗当以滋阴润燥为主，配合清热、益气、活血、祛瘀之法。基于药物的四气五味、升降浮沉、药物归经及现代药理研究，从阴虚内热型、气阴两虚型、气（阳）虚失运型、气滞血瘀型4个证型综述原发性干燥综合征的中医辨证治疗与禁忌。

【关键词】 原发性干燥综合征;中医药;病因病机;治疗;禁忌

原发性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是临床常见的自身免疫性疾病之一，常以侵犯外分泌腺，尤其是以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性疾病，也可侵犯其他器官出现多系统功能损害的临床表现，严重者危及生命。患者除口干、眼干外，还可出现乏力、低热等全身症状，甚至累及肝、肺、胰腺、肾、血液系统、神经系统等。pSS在我国的发病率为0.3%～0.7%[1]，且以女性为主，男女比例约为1∶9～1∶10，绝经期妇女pSS的发病率可高达0.77%[2]，且有逐年上升趋势。中医学将pSS归属于“燥证”“燥毒证”“燥痹”等范畴，近年随着pSS患者逐渐增多，本病越来越得到临床医生的重视。其治疗主要以羟氯喹、来氟米特等为主，但口干、眼干症状缓解欠佳，有研究报道抗CD20单抗对改善唾液腺及泪腺功能有效[3]，但其价格昂贵，往往使很多患者望而却步，所以至今仍未成为本病的主流用药。口干、眼干严重困扰患者的生活，大量临床研究表明，中药在缓解口干、眼干、鼻干方面疗效确切，因而得到许多患者的青睐。这些中草药中，各种滋阴药物应用广泛，但由于对该类药的作用及禁忌掌握的不够精准，故不能达到理想疗效，甚至出现一些与预期疗效相反的结果，本文对pSS的中医药治疗与禁忌加以阐述，以期为同道用药提供借鉴。

1 病因病机

1.1 阴虚体弱，复感热邪 多为阴虚体质之人，或久病体弱、年老体衰者，复感燥热邪气，机体津液亏损，内生虚热，燥熱内盛，热盛伤阴，日久致五脏六腑之阴液耗伤，脏腑不荣[4]。其中肝肾、脾胃脏腑亏虚，复感热邪为阴虚内热型pSS的主要病因。张荣春等[5]基于“体病相关”原理，认为体质学说中的阴虚体质者是本病的好发人群，病机可归结于阴虚内热，病因包括久病失治误治，年老体弱，房事不节，过服温燥之品等。

1.2 阴液枯涸，气阴两伤 多由久病缠绵不愈，脾胃衰败，阴液枯涸，津失敷布，气阴两伤所致。《灵枢·决气》云：“津液者……熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”津液的主要作用是流布于体表润泽皮肤毛发，布散于肌肉、孔窍，并能渗入血脉之内，灌注于骨节、脏腑、脑髓等。津液的正常运行依赖于气的运动，气是津液在体内正常输布运行的动力。气虚则津液生成与输布均受损，津液受损则周身均可出现pSS的证候群。反之，津液在输布过程中受各脏腑的蒸腾温化，也可化生为气。燥邪致病，易伤阴耗气，故补气生津，使气旺津充，从而可达到生津润燥的目的。

1.3 气（阳）虚失运，津不上承 多见于先天禀赋不足或后天失养之人，阴气亏损日久，以致阳气生化不足，阴损及阳，阳虚水停，津液不能正常敷布，上不能达于口眼，若涎无水液之来源，则口舌干燥，目无津之供奉，则两眼干涩少泪。气足则津充，气运则津流，气虚则津失敷布，盖津液之敷布依赖阳气之推动，故《脾胃论》有云：“气少则津液不行。”

1.4 瘀血内停，水津失布 《金匮要略》最早提出瘀血致燥理论，曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血也。”认为瘀血致燥的病机是瘀血内阻致气机不畅、水津失布。津与血生理上相互化生，病理上相互影响。津与血均为液态，属阴，二者同源。瘀血不祛则新血难生，津血同源，血虚阴亦虚。清·唐宗海《血证论》中“有瘀血，是气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”亦为此论。

2 治疗原则

pSS的治疗原则是以滋阴润燥为主，配合清热、益气、活血、祛瘀之法[6]。

3 辨证论治与禁忌

3.1 阴虚内热型 此型为临床常见证型，临床表现为口、眼、鼻、咽均干，频频欲饮，夜间或醒后加重，常反复出现口腔溃疡、牙龈出血、口臭等，两眼干涩少泪或无泪伴眼痒，还可出现乏力、低热、心烦失眠等全身症状，纳寐差，小便少，大便干，舌质红津少，苔薄白而干，少苔或无苔，脉细数等症。

3.1.1 肝肾阴虚 主症可见眼干痒，白睛夹杂红丝，口燥欲饮，皮肤黏膜干燥及鼻唇黏膜干燥，或见五心烦热，烦躁易怒，胸胁胀痛，失眠乏力，舌质红，少苔，脉细数等。治宜补益肝肾、滋阴生津，可以杞菊地黄丸为底方，佐以养阴生津之品，常用药如补阴药枸杞子、女贞子、墨旱莲、麦冬，补血药熟地黄;忌用薄荷、鸦胆子、肉桂等。枸杞子、女贞子、墨旱莲均入肝肾二经，具有补益肝肾，滋阴养血之功效，女贞子与墨旱莲常配伍组方二至丸，补而不滞，共奏平补肝肾之功[7];麦冬性甘，归肺胃经，养阴生津功效尤佳，现代药理研究表明，麦冬可通过调控Th1/Th2细胞保护颌下腺，有效改善pSS口眼干燥的症状[8]。熟地黄性甘，归肝肾经，《本草纲目》曰：“熟地……填骨髓，生精血。”基于津血同源理论，熟地黄为滋补肝肾阴血之要药，阴虚致燥，燥热亦耗伤津液，因此补益肝肾之阴为第一要义。薄荷、鸦胆子、肉桂分别为发散风热药、清热解毒药及温里药。《医学衷中参西录》曰：“薄荷味辛，气清郁香窜。”本药虽可发散风热，但属辛香燥烈之品，易伤津液，故忌用。鸦胆子苦寒，有小毒，最能清血分之热，但对肝肾有明显损害作用，故忌用。本型以阴虚为主，故用药多寒凉，临证之时需用少量温阳之品以纠其偏，但应忌用辛甘大热之品，如肉桂，附子等。

3.1.2 脾胃阴虚 主症见鼻、咽干燥，口干欲饮，吞咽困难，饥不欲食，干呕呃逆，痞胀不舒，隐隐灼痛，大便干结，舌质红，少苔，脉细数等。治宜益胃生津，可以玉女煎为基础方加减。常用药如补阴药沙参、石斛，补气药山药、甘草等。清·唐客川认为脾阴即为阴液，酸甘化阴，故上述药味属酸、甘，且均有补脾益胃生津之功效[9]。脾胃为先天之本，化生水谷精微为周身所用，故补脾胃之阴应注意药食同补。嘱患者保护好口腔牙齿的同时，多食酸性食物，藉以增强养阴生津之效。黄连苦寒，归脾胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功效，《本草正义》云：“黄连大苦大寒，枯燥湿，寒胜热……无不治之。”苦能燥湿[10]，寒伤脾胃，故脾胃阴虚型pSS忌用。

3.1.3 肺胃阴虚 主症可见咽、鼻、口干，频频欲饮，咳燥痰，胃中灼热，便干，舌质红少苔少津等[11]。治宜益肺养阴、生津养胃，可以百合固金汤为底方加减。常用药如补阴药沙参、麦冬、玉竹、石斛等，清热药知母、石膏等，上述中药均具有清热滋阴之功效，性味归经大体相似，归属肺胃二经，养胃阴可化生水谷之精，养肺阴可助畅达津液。金实[12]善用沙参与麦冬配伍治疗肺胃阴虚型pSS。补阴药与清热药配伍，既祛阴虚邪热治其标，又养阴生津治其本[13]，祛邪而不伤正，效果更佳。现代药理研究表明，补阴药沙参含糖量最高[14]，而正是这种多糖成分在pSS治疗中发挥着重要的作用。细辛归肺、肾经，辛温行散、芳香透达，属辛辣炙薄之品，肺燥伤阴者忌用。

3.2 气阴两虚型 主症表现为口干、眼干，少气懒言，倦怠乏力，唇干皴揭并伴有全身症状如关节酸痛，神疲乏力，牙齿色枯欠润，皮肤干燥发痒，舌质淡胖，舌边尖红，无苔少津，脉虚且细数等。治宜益气养阴、生津润燥，以八珍汤为基础方加减。依据补气生津理论，常用药以补气药人参、黄芪、大枣、阿胶为主，补阴药沙参、麦冬等为辅。人参大补元气，兼能补脾益肾，生津养血等。黄芪有“补气之长”之美称，可补气升阳，生津养血，行滞通痹等。气旺能生津、摄津、行津，故补气药常用于气阴两虚之证。忌用木贼、青皮、白芥子等耗气伤阴之品。木贼具有疏散风热、明目退翳之功效，但不可用于治疗气阴两虚型pSS患者眼干目炽、视物模糊等症，《本草正义》中“木贼……苟其气虚，皆当审慎”便为此意。

3.3 气（阳）虚失运型 主症可见口干咽燥，津少无唾，不欲饮水，恶风寒，消瘦，吞咽干食困难，食后腹胀，腰膝酸软，可伴有水肿，乏力肢冷，小便清长或尿少不利，大便稀薄。女子可见经少色淡，带下清稀，少气懒言，面色苍白，舌质淡嫩，脉迟缓等。治宜益气升阳、滋阴润燥，可用补中益气汤合肾气丸为基础方进行加减。常用药有补阳药肉桂、鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、冬虫夏草等，佐以补气药人参、黄芪、白术等补气升阳。阳虚则寒，寒性收引，津凝失濡;或气不行津，津停失濡，均可发为眼干齿枯，皮肤枯燥之症，故予补阳药温肾助阳，辛润解燥，辅以补气药补气行津。肉桂、鹿茸、巴戟天具有补火助阳、引火归元之功效。人参、黄芪等补气药既可补气生津，又可扶正固本，现代药理研究显示该类药都含有生物活性的多糖体，能调动机体免疫力，被称为免疫型中草药[15]。总之，本型治疗用药既需顾护阳气，不可过用辛凉滋润之品，也需防过用辛温香燥之品耗伤阴津，如紫花地丁、藿香、砂仁等。

3.4 气滞血瘀型 主症可见口干咽燥，眼干无泪，形体瘦削，肌肤甲错可见红斑，毛发枯槁无光，关节肿痛甚则畸形，夜间痛甚，影响正常活动，女子兼见痛经有血块，舌质紫暗、舌下络脉青紫，少津无唾，苔少或无苔，脉结代。根据《血证论》中“瘀去则不渴”理论，临床治疗重在“散津液、化瘀血”[16]，治宜活血化瘀，使瘀去血活，配合行气之法，津液布达，燥气可去。以桃红四物汤为基础方加减，常用药有活血养血药桃仁、红花、赤芍、白花蛇舌草等，行气药川芎、郁金、合欢皮等[17]。本病以老年女性为主要发病人群，女子以肝为先天，川芎、郁金、合欢皮之类均入肝经，疏肝理气之功用尤宜。成无己《注解伤寒论》曰：“肝者血之源……桃仁之肝以缓肝散血。”故用桃仁、红花配伍活血祛瘀治疗气滞血瘀型pSS。忌用地榆、棕榈等瘀滞气血，地榆性寒酸涩，棕榈性凉味涩，二药均属寒凉，寒性收引，寒凝血瘀，气血运行不畅，阻滞津液，用之适得其反，故忌用。

4 小结与展望

从《黄帝内经》理论分析pSS用药，依据“治病求本”理论，分为以下几点：①用药上，肾为五脏之本，在辨证论治的过程中，根据脏腑的具体亏损情况辅以补肾之品，常用药为续断、桑寄生、生地黄、山萸肉等;②根据“阴阳互根”原理，阴阳是相互依存、互为根据和条件的关系，于温肾之剂中加入滋阴药，以达“阴中求阳”之效，如炙黄精、熟地黄、石斛、制何首乌之类;在滋阴药中伍以补阳之品，以冀“阳中求阴”之功，如淡附片、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、巴戟天等，并少佐陈皮、佛手、枳壳行气以防滞腻;③治病求本时注意慎用禁用辛凉、苦寒之品，以免损伤、克伐正气，即“正气存内，邪不可干”。必要时在专业人士指导下小剂量、短期服用，并注意药物配伍、炮制，以克制其偏。损伤肾气的中西药慎用、少用或尽量不用。总之，pSS属本虚标实之证，阴虚为本，燥热为标，病理基础为虚实夹杂，本病的病理关键是燥、瘀互结，久病入络是其发展的必然趋势[18]。

也有研究表明辛温发散类中药在气血、津液等多方面作用于pSS[19]，也可加入治疗pSS，虽缺乏系统的理论指导，但日后必定会加大对该类中药的研究。而临诊时应注重辨病与辨证相结合，整体与局部相结合，不同阶段运用不同治法，养阴、润燥、化瘀、清热、生津、益气应各有偏重，治病求本，此亦为中医临床特色所在。

参考文献

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收稿日期：2020-03-10;修回日期：2020-04-30