风湿病临床教学方法概述

罗静 陈嘉琪 屈祥科 王建明 陶庆文

【摘 要】 风湿病常累及多个器官系统，知识面横贯多个学科，给临床教学带来一定的难度。随着医学教学的发展，以问题为导向教学法和以案例为基础教学法等多种方法被引入风湿病临床教学中，取得了一些成效。概述目前在风湿病临床教学中应用的教学方法，总结探讨各方法的特点，旨在为风湿病临床教学及相关研究提供参考。

【关键词】 风湿病;临床教学;教学方法

风湿病常累及多个器官系统，知识面横贯多个学科[1]。这种学科特点，要求风湿科医生既要熟悉专科知识，又要具备横贯多学科的临床思维，给临床教学带来一定难度。临床实习是医学生向临床医生转变的重要阶段，如何提高此阶段的教学效果一直是风湿病教学领域的热点话题。风湿病缺乏专科独有的教学方法，但一直适时地引入其他领域的教学方法提高教学效果。当前，除了传统授课式（lecture-based learning，LBL）教学法，以问题为导向（problem-based learning，PBL）、以案例为基础（case-based learning，CBL）等多种教学方法亦在风湿病临床教学中得到广泛应用[2-3]，并取得了一些成效。本文概述目前风湿病临床教学中应用的方法，总结探讨各方法的特点，旨在为风湿病临床教学及相关研究提供参考。

1 LBL教学法

LBL教学法又称灌输式教学法，通过教师系统全面讲解，将知识灌输给学生，是最传統的教学方法之一，亦是风湿病临床教学中应用最多的方法。这种教学方法最大的优点是一名教师能完成全科实习医生的临床教学，可以节省大量的教育资源[4]。此外，该方法对学生基础要求不高，传授知识的准确性、系统性和连贯性较好。尽管如此，多项研究将LBL与PBL、CBL教学法进行对比，发现前者存在如下不足：学生被动地接受知识，积极性不高，不利于培养能力[5-6]。鉴于风湿病专业性强，对于非专科学生，相较于其他教学方法，LBL教学法更适用于常规风湿病知识的普及讲授，可以减少学生学习负担，节省教育资源;而对于专科学生，LBL教学法宜用于难度较大或前沿进展类新知识的讲授，可以保证知识的准确性和系统性。

2 PBL教学法

PBL教学法是以问题为基础，学生为主体，教师为辅导，以小组讨论的形式开展临床教学的方法，近年来在风湿病临床教学中应用较多。PBL教学法实施前，授课教师围绕教学内容提出问题，学生分小组提前准备， 讲课时学生汇报、提问、讨论，老师点评、解答和总结。整个学习过程有助于培养学生检索文献、理解和解决问题的能力，并能激发学生的学习兴趣[4]。一项研究比较了PBL与LBL教学法，发现前者更能活跃课堂气氛，拓宽知识面，提高学生理解和解决问题的能力[7]。另一项研究采用半结构访谈法深入探索PBL教学法在中医风湿病临床教学中的适宜教学内容和问题设置，发现PBL教学法应侧重常见病、基础知识的讲授，问题设置应围绕临床，具有开放性和启发性，突出中医理论[8]。然而，PBL的备课过程耗时耗力，增加了学生的学习负担。综上，相较于LBL教学法，PBL在风湿病临床教学中更适用于专科或有一定基础的学生，用于常见病、基础知识的学习，避免难度过大打击学生的积极性。

3 CBL教学法

CBL教学法以临床案例为中心，学生通过查找资料和小组讨论等方式对临床案例进行分析，以明确疾病诊断和治疗等问题。该方法围绕临床真实案例进行讨论式教学，学以致用，能激发学生的学习兴趣，培养临床思维。研究发现，在风湿病临床教学中引入CBL教学法，有助于锻炼实习医生的临床思维，提高临床诊疗能力[3]。然而，相较于LBL和PBL教学法，CBL教学法围绕单一病例，涉及知识不够全面。因此，CBL教学时宜选择典型病例，知识面覆盖能相对较全。对于罕见病例，CBL教学法则有助于加深印象。风湿病临床不乏典型病例和罕见病，可以为CBL教学提供良好的教学资源。对于风湿病专科或有一定基础的学生，在LBL或PBL的基础上，联合CBL教学法，可以更好地培养学生的临床思维，提高学生对所学知识的运用能力[9]。

4 临床路径（clinical pathway，CP）教学法

CP是医院内针对某一病种的监测、治疗、康复、护理制定的一个最佳的诊疗计划。以CP为平台对医学生进行临床教学的方法称为CP教学法。有研究比较CP与LBL教学法在风湿病临床教学中的效果，发现前者在提高临床诊疗规范化和考试成绩方面优于后者，但在培养学生自主思考能力和个体化诊疗能力方面不及后者[10]。相较于LBL教学法，CP教学侧重于临床诊疗规范化知识的培养;相较于PBL教学法，CP教学中学生是被动接受知识，但学习负担轻;相较于CBL教学法，CP教学强调普适性、规范化诊疗知识的学习，不利于个体化诊疗能力的培养。综上可知，对于风湿病诊疗知识的规范化培训，CP教学法无疑是理想的教学方法之一。

5 Seminar教学法

Seminar教学法又称文献研讨式教学法，是学生为研究某问题与教师共同探讨的一种学术交流模式。该方法能充分挖掘课程参与者的学习潜能，最大限度地沟通互动，深化对问题的认识，达到教学相长的目的[11]，但目前在风湿病临床教学中应用尚不多。与其他教学法不同，该方法极具民主性和互动性，学生与教师双方均可以自由提问和发表意见，该方法营造的互动氛围还能激发学生的求知欲。有研究发现，Seminar教学法应用于风湿病临床教学中，能提高学生的学习兴趣、自学与临床思维能力[12]。与PBL教学法相似，Seminar教学法也围绕问题展开，但后者对教师能力和学生基础要求更高，适用于专科高年资学生，用于研究学习具有难度和争议的问题，其核心目的是促进教师和学生共同进步。

6 叙事医学教学法

“叙事医学”由美国内科医生CHARON于2001年首次提出，指具有“叙事能力”的医生通过吸收、解释、回应患者的“故事”和“困境”，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照顾。叙事医学教学的本质是描述经验，解释现象，培养医生的叙事能力，即认知、吸收、理解和演绎故事和处境的能力[13]。目前，叙事医学教学在国内尚处于初级阶段，多用于肿瘤、风湿病等患者容易出现心理问题的专科临床教学中。有研究发现，在风湿病临床教学中，结合叙事医学教学法，能培养学生的共情力和同情心，提高学生沟通和解决问题的能力[14]。相较于其他教学方法，叙事医学教学主要处于辅助地位，在风湿病临床教学中，可以辅助提高医学生的叙事能力，从而更好地处理临床问题。

7 以器官系统为中心的教学模式（organ-system-based learning，OBL）

OBL是以人体器官系统为中心，综合、重组医学各学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理和病理等多种知识综合学习的模式[15]。该教学模式有利于医学生整合多学科知识，锻炼临床综合思维，提高臨床综合诊治能力。研究发现，在风湿病临床教学中，相较于PBL教学法，OBL教学模式下实习医生对学习综合能力提升的满意度更高[16]。然而，不同于其他教学方法，OBL教学需要专门的OBL整合教材和多学科教师联合备课，对师资和学生基础均有一定要求，实施起来难度较大。因此，在风湿病临床教学中，OBL可能更适宜于高年资医学生临床能力的拔高教学。

8 小结与展望

当前，LBL、PBL、CBL三种教学方法在风湿病临床教学中应用较多，CP、Seminar、叙事医学、OBL教学法也有所应用，一定程度上提高了风湿病的临床教学效果，也促进了风湿病临床教学的发展。上述教学方法各具特色，有优势亦存在不足，在风湿病临床教学中应根据授课对象、内容、师资、目的等选择使用：①LBL教学法以教师讲授为主，宜用于常规风湿病知识的普及讲授，及专业性强、难度大内容的系统讲授;②PBL教学法注重培养理解和解决问题的能力，适用于专科或有基础的学生，用于常见病、基础知识的学习;③CBL教学法围绕临床病例，有益于培养临床思维，激发学习兴趣，宜用于典型病例和罕见病例的学习;④CP教学法立足于CP平台，适宜于常见风湿病临床诊疗知识的规范化培训;⑤Seminar教学法对师资和学生基础要求高，旨在教学相长，适用于高年资医学生，用于具有难度和争议问题的研究学习;⑥叙事医学教学法能提高学生共情力，常用于辅助教学;⑦OBL采用多学科联合教学，宜用于专科高年资医学生临床能力的拔高教学。

在风湿病临床教学中，尚存在多种教学方法联合使用的情况，以PBL与其他教学法联合使用最多。一项研究评价了PBL、LBL和CBL联合使用在风湿病临床教学中的效果，发现这种“三轨教学模式”更能激发学生的学习兴趣，提高自主学习和临床诊疗能力[17]。另有研究发现，PBL与OBL教学法联合使用能提高风湿病的临床教学效果[15]。因此，有学者提出，在风湿病临床教学中采用联合教学模式可以进一步提高教学效果[18]。未来，联合教学模式可能是风湿病临床教学发展的趋势。

风湿病专业性极强，又涵盖多学科系统，要求学生既要有专业知识，又要有发散思维，在临床教学中可根据授课内容、目的等，选择适宜的教学方法，或联合多种教学方法，提高教学效果。未来亦可尝试制定风湿病专科特有的临床教学方法，或引入微课、慕课、翻转课堂等新型教学方法，进一步提高风湿病的临床教学效果。

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收稿日期：2020-03-03;修回日期：2020-04-29