腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝胆管结石的临床观察

尹庆华 杨俊 谢小东 杨海舰 廖兆丰

胆石症为普外科常见病,肝胆管结石比较常见,肝内胆管结石时常伴有肝硬化、胆道纤维化、炎症以及胆道狭窄等,一旦罹患肝胆管结石,人们的身体健康以及生活质量就会受到严重的负面影响。对胆管结石进行治疗时外科手术治疗是非常重要也非常常用的治疗方法,传统术式包括胆总管切开取石、开腹肝切除等,但是这些术式对患者造成的创伤比较大,对患者的术后恢复是不利的。微创理念受到广泛推崇的当前,腹腔镜手术在各种疾病的诊断与治疗中都得到了广泛的应用；胆道镜能够为了解胆管结石情况提供帮助,还能帮助进行胆道内取石。本次研究主要探讨腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝胆管结石的效果,从而为临床合理确定治疗方式提供参考,促进患者的恢复,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年9 月～2019 年9 月本院收治的60 例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者手术方式不同分为观察组与对照组,每组30 例。观察组中男11 例,女19 例；年龄37～70 岁,平均年龄(46.65±8.35)岁。对照组中男10 例,女20 例；年龄35～70 岁,平均年龄(46.59±8.28)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准［1］：①肝功能评分为Child A 级,吲哚靛青绿15 min 储留率(ICGR15)正常范围,近2 周无胆管炎发作；②患者的临床资料完整；③随访无失访。排除标准：①严重心肺疾病；②2 级以上胆管结石；③胆道肿瘤、肝脏肿瘤、中重度肝硬化、胆管狭窄、严重胆道感染、上腹部手术史。

1.2 方法 对照组患者给予传统开腹取石术治疗。气管插管全身麻醉后取右肋下缘切口或右侧旁正中切口,对胆总管与胆囊进行探查,进行胆总管切开取石术以及T 管引流术治疗。

观察组患者进行腹腔镜联合胆道镜取石术治疗。气管插管全身麻醉,四孔法建孔,建立气腹,对胆囊三角进行分离解剖,分离胆囊动脉、肝总管、胆总管以及胆囊管。十二指肠上1.0～1.5 cm 将胆总管纵行切开,经剑突下12 mm 将胆道镜置入,探查肝、胆管情,结石直径≤1 cm 的取石钳或加压冲洗处理；>1 cm 的碎石后取出或者采用取石篮取出,观察肝内胆管以及胆总管是否存在残留结石。胆管炎症轻微、胆总管下段通畅、关闭功能良好的直接一期缝合；其余均留置T管进行术后引流,可吸收线缝合。术后3～5 d,将腹腔引流管拔除,未留置T 管的5 d 痊愈出院,留置T 管的于10～12 d 带管出院,术后15～20 d 结合患者的实际闭管,术后30 d 将T 管拔除。闭管期间出现症状时进行间断闭关直至临床症状逐渐消失,连续闭管5 d 后进行胆管造影检查胆总管下端通畅且患者无临床症状时将T 管拔除。

1.3 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者的术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、并发症发生情况以及治疗效果。疗效判定标准［2］：无效：治疗后症状体征缓解不明显,CT、超声检查显示结石没有取出；好转：黄疸减轻,症状体征有明显好转,影像学检查显示存在少量残留结石；治愈：症状体征消失,无残留结石。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量比较 观察组患者术中出血量为(76.44±20.54)ml,少于对照组患者的(206.78±88.56)ml,差异有统计学意义(t=7.823,P<0.05)。

2.2 两组患者术后排气时间、术后住院时间比较 观察组患者术后排气时间、术后住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率为3.33%,低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者治疗效果比较 两组患者治愈率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者术后排气时间、术后住院时间比较()

表1 两组患者术后排气时间、术后住院时间比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组患者并发症发生情况比较 ［n(%)］

表3 两组患者治疗效果比较［n(%)］

3 讨论

肝胆结石是外科常见的一种疾病,手术治疗是患者的主要治疗方式,胆总管切开取石联合T 管引流术是一种有效的治疗方法,具有安全性高、复发率低、能够彻底取石的优势,但是常规开放手术对患者造成的创伤较大,患者术后恢复慢,住院时间长,还增加了患者的痛苦［3］。当前主要是采用微创手术进行治疗,微创手术具有切口小、恢复快、疼痛轻、住院时间短的优势。从理论上出发,采用腹腔镜手术将胆总管切开,取出胆总管内的结石,之后置入胆道镜直视探查胆管,在各种工具的协助下将胆囊、胆囊管以及肝内胆管的结石取出,可以达到清除胆管结石、彻底探查的效果［4,5］。腹腔镜手术与胆道镜手术都是微创手术,联合使用两种术式进行治疗,不需要在腹部做大切口,患者的疼痛得到减轻,还能确保取得与开腹手术一致的治疗效果。

本文结果显示,观察组患者术中出血量为(76.44±20.54)ml,少于对照组患者的(206.78±88.56)ml,差异有统计学意义(t=7.823,P<0.05),提示采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗能够明显减少患者的术中出血量；观察组患者术后排气时间、术后住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示该术式能够有助于促进患者的术后康复；观察组患者并发症发生率为3.33%,低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(P<0.05),这说明采用该术式患者术后并发症更少,这对促进患者的康复具有积极作用；两组患者治愈率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝胆管结石能够取得与开放性手术治疗相仿的治疗效果。

本次研究中,观察组患者未见中转开腹手术治疗,这与严格选择手术适应证、两套摄像系统方便操作都具有密切关系。腹腔镜联合胆道镜取石术的适应证包括［6-9］：①无重症胆管炎、胆总管狭窄、复杂性肝胆管结石、肝胆系肿瘤；②无上腹部手术史,否则粘连严重造成难以分离,增加手术难度；③胆总管直径≥1 cm,否则难以缝合,勉强缝合后胆总管狭窄的发生风险增加；④患者不能有其他手术禁忌证。本院采用两套摄像系统,胆道镜和腹腔镜各一套,这为医生的操作与护士的配合都提供了便利。特别是胆道镜下采用取石网取石的操作过程中,方便了取石操作。

综上所述,腹腔镜联合胆道镜取石术应用于肝胆管结石的临床治疗中,能够取得与开腹手术基本一致的治疗效果,还能减少术中出血量,缩短住院时间,减少并发症发生,促进患者术后恢复,其应用价值较高,值得推广应用。