缝线植入Schlemm 管成形联合360°小梁切开术治疗婴幼儿型青光眼的护理

徐蓓 张萍（通讯作者）

（江苏省人民医院麻醉与围术期医学科 江苏 南京 210029）

青光眼是以视力下降，视神经受损及视野缺损为特征[1]。眼内压力呈连续上升或间断上升的眼科疾病。婴幼儿型青光眼是指患儿在母体宫内发育过程中，前房角发育不完善，不能形成有效的房水排出通道导致Schlemm 管功能异常。从而使眼内压力上升超出正常范围的一种青光眼[2]可分为原发性青光眼和合并其他先天异常儿童期继发性青光眼。所以，早诊断早治疗对青光眼尤为重要。将眼内压力维持在正常范围是现在青光眼有效治疗的唯一手段。包括睫状体光凝，降压眼药水使用，采取手术等[3]。日本学者风间成泰曾报道了缝线穿入Schlemm 管使粘小管成形配合青光眼小梁切除4 此种方法是采用Schlemm 管穿入非可吸收线配合青光眼小梁切除。而在我国小梁切开术中采用激光引导是近年来一种新方式，该手术穿线过程可视，切开范围不再局限，但由于其成本较高，增加了患者的大额手术费用，部分患者难以承担。我院近几年采用了缝线植入Schlemm 管联合小梁切开治疗婴幼儿青光眼患者，取得良好的效果，降低了费用，其成功率高达92%现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年8 月—2019 年12 月我院收治的65 例120 眼（双眼55 例，单眼10 例），其中男48 例，女17 例，10 例有明确家族史，年龄2 周岁～8 周岁，平均（3.6±2.1）岁。患儿都有不同程度得怕光，泪眼汪汪，角膜直径大等临床表现，治疗前眼压（31.2±3.6）mmHg，（正常10 ～21mmHg）,角膜直径12.0～14.0（13.2±1.2）mm（正常10.5 ～12mm）。

1.2 手术方法

经气管插管全麻，顺着角膜边缘剪开球结膜，钝性分离结膜下组织，暴露5mm×5mm 的区域巩膜，再用1.25mm 板层刀做浅层巩膜瓣约1/3 巩膜厚度，在浅层瓣内侧0.5mm 处，制作深层巩膜切口，使巩膜床只留少量纤维，跨过巩膜突，到达Schlemm 管，打开Schlemm 管外壁，在Schlemm 管两端保留开口。使用30G 弯针头将高分子透明质酸注入Schlemm 管两侧断端，使之扩张，将普里灵0/5 尼龙线剪去缝针，将0/5 线绕成麻绳状穿进Schlemm管的开口处，顺粘小管走行，穿过Schlemm 管腔，再次扩张。扩张后将普里灵0/10（爱尔康悬吊线）线一端打结在0/5 线端，由0/5 引导进入再次扩张后的Schlemm 管，直至从另一端开口处穿出。用镊子夹住0/10 线两端，以“拉钱袋”方式牵拉，使Schlemm 管横向裂开5。且开时有一定阻力，多伴有出血，最后缝合巩膜瓣，经侧切口入注入眼内灌注液，使前房成形，清除前房内残余积血后，缝合结膜瓣。

1.3 结果

120 术眼均顺利完成手术，术后给予止血抗感染药治疗，出院时眼压12 ～20（15.3±2.7）mmHg，手术后角膜水肿不同程度好转，角膜变透明，畏光，流泪现象明显好转，角膜直径不再增大。手术完成后由55 眼发生前房出血，经过加强抗炎止血药物治疗，在出院前积血均吸收，15 眼手术2d 后发生浅前房，5 例患者没做特殊处理，经卧床休息后缓解，10 眼于术后加强抗感染、散瞳治疗，于手术完成后的第3 天恢复正常。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于婴幼儿诊断青光眼病对患儿及其家人都是一种应激事件，这些都会导致患者和家属产生痛苦绝望的情绪6 因医院环境陌生和对自身疾病的不了解而产生恐惧，患儿常表现为哭闹，胆怯不合作，因此，护理人员要主动询问并与其沟通，消除患儿陌生情绪，同时安慰家属向其讲解手术基本步骤，以及成功病例，消除家属的紧张心理，及时解答患者家属疑问，关心病人的生活状态，这是提高患者满意度，调整医患关系的关键所在。

2.1.2 生活护理：告诉家属照顾好患者，避免术前着凉，防止呼吸道感染，适当饮水，以少量多次为宜，保持二便通畅，同时饮食要清淡，不要吃辛辣食物。

2.1.3 药物降压的观察与护理：遵医嘱使用降眼压药物，并严格控制药物的剂量和浓度，严密观察用药后反应：①连续使用拟胆碱类药物后，会出现头晕，气喘，心率减慢等药物副作用，应及时更换衣物，避免受凉，并报告医生②静脉滴注甘露醇时应快速滴入并注意药物有无外渗，滴注期间少饮水③使用布林佐胺滴眼液时注意有无药物反应，如知觉异常，四肢麻木感和针刺感等常见副反应，并鼓励多饮水碱化尿液。

2.1.4 术前准备：患儿在口服10%水合氯醛后，进行常规角膜直径，眼压测量，房角检查及眼部B 超，做好全麻术前常规检查。手术当天需禁止饮食8h。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉术后护理：术毕回室需平卧6h，监测心率、血压、血氧饱和度，注意意识变化，保持呼吸道通畅，让患儿的口、咽喉，气管在相同平面。若发生面色改变要立刻告知医生，鼻导管持续1 ～2L/min 吸氧，本组未发生术后窒息现象。

2.2.2 术后术眼的观察及护理：术后术眼无菌纱布覆盖，防止用手抓，及术眼受压，碰撞，保持敷料的清洁干燥。如患儿哭闹不止，恶心，呕吐，出现渗血要立即汇报床位医生。常规患者术后第2 天更换纱布，遵医嘱术眼开始使用预防感染眼液。本组有2 例患者由于哭闹术后较多渗液，及时给予换药，并安抚后情况好转。

2.2.3 躁动防护：术后患者易发生哭闹，躁动，行为。术后专人看护，插好床栏，责任护士1h巡视，防止坠床，输液针头滑出，氧气管拔出等过失发生。本组术后留置针拔除5 例，鼻导管拔出2 例，经护士及时发现并给予重新固定，未造成病人严重损害。

2.2.4 术后并发症观察护理：①前房出血是手术后最容易出现的并发症，约占90%主要是因为病人术后眼睛遮盖后看不见东西易躁动，剧烈活动，过度鼓动眼球，造成术后出血比成人要多见，严重[8-9]。本组55 眼发生该并发症，交代家属让患儿多休息，双眼包扎，头部制动，遵医嘱适当给予镇静剂，术后2 ～7D 血全部吸收②浅前房护理：术后发生浅前房，遵医嘱使用散瞳剂，局部或全身激素治疗。如果发生严重浅前房合并眼压升高应遵医嘱使用甘露醇静脉快速滴入降低眼压，加深前房深度。本组15眼患儿经加强散瞳，抗炎，脱水治疗后前房深度均恢复正常③合并脉络膜脱离：手术后要密切监测眼压变化，及早了解病情，嘱其不要过度弯腰，负重，防止便秘，并避免咳嗽导致脉络膜脱落。

2.3 出院指导

指导家长了解并掌握眼药水使用方法，饮食以清淡为主，不食辛辣食物，鼓励食用新鲜果蔬，及时添加衣物，避免受凉，坚持定期复查眼压，前房及眼底情况。

3.讨论

缝线植入Schlemm 管成形联合小梁切开手术是近年来开始的一种新的控制青光眼手术。该手术优点是：如患儿出现角膜浑浊不清同样可以进行手术，且切开部位准确，切开范围大，化解了婴幼儿型青光眼房水输出通道的阻力，也保证了充足的房水流出范围。截止至今我们通过对65 例患者手术前后进行的耐心护理及细致观察，发现该手术可较好的控制眼压，降低青光眼药物使用的数量，严重并发症少，同时使用缝线替代微导管引导Schlemm 管成形，大大减少了患者的手术费用，更容易被接受。

因此缝线植入Schlemm 管成形联合360°小梁切开是治疗婴幼儿青光眼的一种安全有效的手术方式。