妊娠合并上呼吸道感染用药策略

文丨杨广（攀枝花市妇幼保健院）

妊娠合并症病种很多，包括心脏病、高血压、肺炎、支气管扩张、胰腺炎、急性阑尾炎、膀胱炎、急性肾盂肾炎、癫痫等等等等。孕妈可真是太难了。除了那些系统疾病需要系统治疗外，还有一些常见相对轻症如妊娠合并上呼吸道感染，孕妈是硬扛不吃药呢还是不吃药硬扛呢？一起简单了解一下妊娠合并上感的用药策略吧。

孕期各时间段药物对宝宝的影响

①受精后2-3周，孕卵着床前后，遵循“全”或“无”定律。

②受精后3-8周，主要根据时间及各主要靶器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常，此为致畸形的高度敏感期。

③受精第9周后对神经系统、生殖系统及各器官生长发育的影响。这段时间是“致畸高度敏感期”，孕妇在此期间用药需慎之又慎。

④妊娠12周后,由于胎儿体内绝大多数器官已经形成,药物致畸的敏感性明显减弱,已不再能够造成大范围的畸形。但也不是绝对安全，某些尚未分化完全的系统仍有可能受到不同程度的影响(如生殖系统、神经系统)。这也是为什么很多药物规定怀孕3月内禁用。

上感的定义

急性上呼吸道感染(AURI)为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部等呼吸道黏膜所发生的急性炎症的总称，绝大部分为病毒感染。广义的AURI主要包括普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性咽结膜炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽扁桃体炎等，多由病毒感染所致，少数是细菌感染。

流感

流感来袭，孕妈优先。妊娠和产后2周由于身体免疫功能和生理变化，属于易感人群，且易成“重伤员”，易出现心肺和其他器官并发症，这与Th2细胞参与的全身炎症反应有关。临床表现：发热，体温常超过39℃，鼻塞流涕、咳嗽咳痰、咳血性痰、气促、胸闷等症状，可有腹痛、阴道出血等。令人郁闷的是，因病毒随时在变异，所以反复感染一点也不奇怪。孕中晚期易发生肺炎，可迅速进展出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭。发病2天内未进行抗病毒治疗的孕妇死亡率显著增加，所以，《中国成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识2019》建议：流感流行季节，排除其他病因后，应及早给予孕妈奥司他韦或扎那米韦治疗，不必等待病原学检测结果。应同时尽早给予氧疗，必要时上呼吸机，同时维持体内环境稳定、保胎、防治并发症、加强营养支持等对症处理。

细菌参与的上感

感冒一般情况不推荐使用抗菌药，尤其是孕妈，这个概念大家应该听得耳朵起茧子了。但当比较明确或高度怀疑细菌感染引发较为严重的并发症时，抗菌药该出手时就出手。欧美感冒的定义是病毒所致，和细菌无关，仅在证据明确或高度怀疑链球菌咽炎、细菌性鼻窦炎、细菌性中耳炎时才考虑使用抗菌药。我国《内科学第九版》认为除了流感病毒外，大约200多种病毒科引起上呼吸道感染，如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，还有20%-30%的细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后。

常见抗菌药选择小贴士：在不考虑金葡菌感染的情况下，抗菌谱覆盖“呼吸道三贱客”：链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的头孢克肟是可以选用的。流感后常见继发金葡菌感染，证据明确或高度怀疑细菌感染时，经验用药宜选择抗菌谱覆盖金葡的抗菌药，宜选原FDA分级B级的抗菌药，绝大多数β-内酰胺类均为此类，常见口服头孢如呋辛、丙烯、地尼均可选。需了解的是：头孢克洛虽与丙烯、呋辛同属二代头孢，但对付葡球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌能力被认为弱于丙烯；头孢克肟管不了金葡菌；阿莫西林克拉维酸钾抗菌谱覆盖了“呼吸道三贱客”和金葡，但可能与新生儿坏死性小肠结肠炎有关，孕妈尽量不选，单方的阿莫西林虽无此风险但是抗菌谱不覆盖金葡菌；口服头孢类致敏性很低，除非西林类（如阿莫西林）、头孢类严重过敏者，西林类普通过敏史者可以谨慎使用；克林霉素尽管属于B级，但抗菌能力很有限（主打厌氧菌，对付金葡麻麻地，链球菌耐药率较高），做备胎用；另一个备胎阿奇霉素也属于B级，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌能力尚可，但对付金葡、链球菌能力很有限，考虑肺炎支原体、衣原体、军团菌感染时阿奇霉素则为主力。罗红霉素跟阿奇霉素同属大环内酯类，有限证据表明安全，孕妈慎用。同类克拉霉素C级，避开。

普通感冒

排除了前面提到的流感、细菌性咽扁桃体炎，症状相对较轻（一般发热较轻或不发热，全身症状较轻，轻-中度干咳，流涕、喷嚏、鼻塞、嗓子痛等上呼吸道症状明显）的孕妈，你可能是普通感冒。症状不严重的普通感冒，那就扛着呗。当然除了硬扛，我们可以采用一些非药物手段护理：如雪梨冰糖水、苹果蜂蜜水对付咽痛；盐水冲洗鼻腔对付鼻塞、流涕；蜂蜜水对付咳嗽；适当多饮水（鸡汤）；物理降温等等。

确实需要对症用药时，可参考下文。

解热镇痛

主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险，故在物理降温、充足补水并对因治疗的基础上，可选择对乙酰氨基酚退热治疗，目前仅推荐对乙酰氨基酚这一相对最安全的孕期解热镇痛药。WHO认为哺乳期可以使用对乙酰氨基酚，Micromedex（美国事实型医药知识数据库）认为其对胎儿风险很小，慎用级。布洛芬胎儿风险不能排除，尤其是孕晚期和临产前，哺乳婴儿风险不能排除，不宜选用。

镇咳

咳嗽变异性哮喘（CVA）、感染后咳嗽（PIC）可能致咳嗽迁延不愈，有临床研究提示慢性咳嗽是胎膜早破的风险因素，剧烈咳嗽有可能增大腹压造成不良妊娠结局。镇咳药右美沙芬：妊娠3个月以内的妇女、哺乳期妇女、精神病史者禁用。复方福尔可定溶液：镇咳药福尔可定的安全性尚未确定，另一种成份伪麻黄碱属于减充血剂，FDA推荐口服给药为C级，仅在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。CVA可短期使用吸入布地奈德（B级）±支气管扩张剂特布他林（B级），需注意特布他林对心率的影响；PIC可能单用抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪均为B级）或单独吸入布地奈德疗效不佳，但联合减充血剂（伪麻黄碱），支气管舒张剂（甲氧那明）安全性尚不足。孟鲁司特B级，对PIC疗效不佳，CVA可能有益。需了解的是，PIC常见且常有自限性，无需过度焦虑。

祛痰

愈创甘油醚：妊娠3个月以内的妇女禁用。氨溴索：妊娠初始3个月禁用。乙酰半胱氨酸：胎儿风险不能排除，哺乳婴儿风险不能排除。吸入用乙酰半胱氨酸说明书记载：孕哺期仅在非常必要情况下，医师指导使用。桃金娘油：妊娠期安全性尚不明确，说明书记载目前基础试验研究和多年临床应用表明孕期妇女在医生指导下服用无危险性，但因其具有亲脂性，故哺乳期不推荐。羧甲司坦孕哺期安全性同样尚不明确。—多数情况下，祛痰治疗不是那么必要。

中成药

中成药的硬伤是循证不足，这里只介绍《2019急性上呼吸道感染中成药应用专家共识》推荐：大卫颗粒、麻杏甘石合剂、橘红痰咳颗粒用于妊娠期AURI安全可靠。