眼科住院医师规范化培训中显微手术技能教学角色的探讨

吴昌凡，李珊珊，曹 笑，余 燕，金绘祥

(皖南医学院附属弋矶山医院眼科，安徽 芜湖 241001)

眼科显微手术技能培训是眼科临床住院医师规范化培训体系(规培)中重点教学内容。现行大多数教学机构对眼科规培生采用的教学模式为：以理论教学为基础，同时辅助手术录像教学、观摩手术、虚拟模拟手术操作和动物眼手术操作等多种教学手段，然后再过渡到真实世界的分步操作，其可行性和有效性得到广泛认可[1]。然而，在大多数住院医师培训项目中，由于多种因素的影响，显微手术技能培训仍面临众多困难：如住院医师规培时间的限制、培训期间需要获得其他方面能力的冲突；住院医师接触患者数量有限，同时还存在培训场地、带教医师工作时间限制和对病人安全关注以及手术室限制等[2]。随着培训外科技能的发展，考虑规培医师的学习方向不断向提高外科技能转移变得更为重要，也要求住院医师教育者更要继续寻找适宜的外科技能教学方法。住院医师培训是一项团队工作，其主要的三个团队成员包括：管理者(医院管理和科室管理)、指导教师(导师和高年资带教医师)和受训学员(临床专硕研究生和规培医师)。在团队中成员的有效合作将影响眼科显微手术培训的成功。本综述将从眼科显微手术教学培训实践中这三个角色承担的义务和作用方面去论述，以期进一步提高眼科显微手术规范化培训的教学质量，优化教学资源配置。

1 管理者

管理者包括医院医教部门管理者、科室教学管理者和教学项目实施管理者(教学秘书等)。管理者的作用对手术培训的成功至关重要。理解培训的重要性并获得管理者的支持将有助于克服可能出现的困难并确保培训目标的实现。医院管理人员在住院医师培训方面的作用和任务如下：

1.1 制定和完善培训体系临床住院医师规范化培训体系现已经纳入医院系统，但仍处于改革的初级阶段，由于不同医院的规模、技术水平等都不一致，这就需要根据规培基地的实际情况来建立合适的住院医师培训体系。而对于每一个专科特殊技能培训，制定完整的培训系统是规范化培训的有效前提。眼科显微手术培训具有一定特殊性，管理者可以借鉴较成熟的管理体系，如PDCA(plan do check action)管理体系模式，让培训体系更规范化和科学化[3]。现行较多教学机构采用的培训模式都是从虚拟技术到wet-labs再进一步过渡到真实世界的模式，根据这一模式建立起来的显微手术培训体系会加速受训者的成长。

1.2 招聘和培训师资力量手术教学是一项困难的任务，必须招聘医院最优秀的手术医师来教授住院医生显微手术技能。这不仅要求指导者有精湛的手术技能，还要求其教学能力出众，并且对教授显微手术有着浓厚的兴趣。但如何激起带教者的教学兴趣需因机构不同而异，这需要管理者进一步思考并实施相关措施，包括休假补偿、感谢信或参加会议和休假申请的优先权。与此同时，以“对教学感兴趣”作为招聘的要求之一，给予这些教师相应的奖励、鼓励，也有助于机构招到优秀的手术带教医师；将对规培学员的教学作为医院和科室的一个任务纳入到员工合同中可能也有助于规培系统的完善。最后，对这些教师给予一定的经济鼓励可能会激励科室其他高年资带教医师参与教学。

1.3 监督和考核培训结果监督和考核是管理者对住院医师临床技能培训结果的评估，也是对病人安全的负责。培训基地以及科室教学管理者对监督住院医生培训的内容涉及广泛，包括对住院医师进入真实患者操作前的培训结果的密切监督和评估，以及住院医师选择操作的病例等。这种监督与考核机制将有效减少与医护人员相关并发症多的发生风险。例如住院医生进行超声乳化手术培训时，管理者需评估规培学员显微手术技能基础、wet-labs和手术模拟器等训练结果，只有通过考核，才能进行下一步的学习与培训，才能进一步提高手术技能，保障手术安全。管理者可提供动物眼模型或手术模拟器等，住院医师利用这些基于仿真的训练方式来缩短其学习曲线，提高患者的安全性。在长期监督和考核下的手术训练有助于进一步降低住院医师真实手术中并发症总体发生率[4-5]。

1.4 协调和维护培训环境整个住院医师培训是一个复杂又耗时的过程，涉及众多方面，这都需要管理者去协调解决，以保证住院医师成长过程中有利的环境。管理者需要协调好住院医师在各个阶段的培训内容的衔接，比如，显微手术培训应是建立在一年级对专科理论知识掌握的基础上，需要统一管理和协调好临床专硕型研究生在学历获取和临床技能两个层面的学习；“单位人”和“社会人员”的两种住院医师在待遇等方面[6]，也需要管理者去关心；培训基地的开放时间以及手术室对住院医师的开放等有时会出现矛盾，这也需要管理部门协调解决。

2 带教医师

培养出一名出色的眼科手术医师，可能会使成千上万的患者受益。这项工作是有压力的，也是有意义的，成功的培训将使住院医师今后在处理棘手病例时更有信心。但是即使是经验丰富的眼科医生想将显微手术技能完全传授给住院医生也存在一定难度，因为手术过程中，带教者主要是作为一个观察者，并不是直接执行者[7]。带教者在对规范化培训体系有较深的认识和理解的基础上，同时做好以下几点将有助于传授显微手术技能并且优化教学过程。

2.1 病人的选择众所周知，并不是所有的病人都适合被当做教学案例。当前医患关系紧张，甄选出那些能够接受住院医师治疗的病人，并提前安排好教学内容很重要。在培训实施前，带教医师要熟悉选择的病人情况以及手术中程序和设备等所有情况，这样住院医师才能更有效地学习病例。同样，带教医师也需要筛选出那些不适合被初学者治疗的住院病人，如单眼视力障碍、瞳孔小、短眼轴以及超高度近视的患者，小儿患者或多种全身并发症等患者，这类患者不仅涉及培训中的效果和安全，也影响患者自身疾病的恢复，因而，示教病例的选择至关重要。

2.2 与受训者的沟通首先术前沟通，带教者需要向规培医师解释他们的角色，以及他们应该做什么，而不应假设规培医师知道带教医师的手术方式和要求。带教医师可以借助视频或书面形式，与规培医师一起讨论病例、手术方法和手术目标。对于初学者来说，术前良好的交流和全面的准备尤为重要，这关系到教学病例能否成功、术前准备是否完善以及患者的舒适度等。术中沟通，包括语言和肢体接触等，及时纠正规培医师的操作，对受训者的受益更大，但值得注意的是，眼科病人在手术过程中通常是清醒的，所以为了保证病人不对手术操作质疑，培训过程必须小心谨慎。术后第一时间沟通，对受训者显微手术操作中优点和缺点进行指出和的评价，提醒下次培训注意事项等，这种反馈式教学与术中指导教学同样重要，不仅能使受训医师及时了解到自己操作过程中存在的不足并加以改进，同时能够快速提高技能操作水平。

2.3 术中操作条件的优化术中手术室环境也是影响培训效果的因素，带教者在规培生对环境不了解的情况下，要做好指导。常见的手术显微镜准确定位在教学环境中是尤为重要的，包括操作者坐的位置不合适，会增加手术难度，影响工作效率[8]；住院医师进行手术时往往需要较长的时间和较多的注意力，若坐姿不合适会导致不适和疲劳感，影响整个带教过程；显微镜脚踏板和超乳仪器脚踏板摆放的位置，也会影响主刀和助手手术过程中的舒适度，这在早期训练中需要指导教师给予帮助指导。在指导不同身材的学员时，应在开始操作每个患者前，调整辅助目镜来纠正这种差异。

2.4 手术操作步骤的合理选择从实验室操作进入手术室操作，为了避免手术过程出现重大失误，带教医师需要对受训者手术步骤进行良好的控制。现实的手术室教学，整个培训过程都应是有计划的。住院医师先从观察开始，再进行几个手术步骤操作，然后是操作简单的手术，最后再是困难的手术。第一个病例最好由带教教师来处理，再向规培医师展示手术方法并给予适当语言的讲解。对于不同疾病的显微操作步骤，有不同的安排，例如白内障超声乳化术，可以让受训者先完成人工晶状体植入术、抽吸术等简单的操作步骤，再过渡到撕囊和碎核等步骤，然后再去完成完整的手术步骤。如果培训时间允许，住院医师同样可以参与监督培训他们的师弟师妹，这有助于培养他们未来的教学能力。这种教学手术的方法使受训者能够有计划地进步，并避免因可能出现并发症的病人而不知所措和信心不足。

2.5 建立和加强受训者的信心这一步的关键是在于指导医师知道手术期间何时进行语言或行动干预受训学员的操作，手术顺利和指导教师的鼓励会增强受训医师的信心。以白内障手术为例，手术开始时，最关键的步骤(前膜染色，撕囊，注射大量粘弹性等)应与助手一起进行以尽量保证手术的成功，微小的并发症如撕囊不顺利，应在手术中由指导老师及时处理，因为，如果住院医师处理不当，可能会导致并发症的增加和成功率的降低[9]。指导医师可能需要转换术中位置来评估手术状况或接管时机，这些应该本着合作的精神进行，指导医师不应一味地强调住院医师的错误，术中的错误操作最好在手术完成后进行处理和讨论，术中进行评论会影响受训者情绪，不利于手术的进行。

3 受训医师

住院医师是规培系统成功的主要角色。相对于管理者和指导者，受训医师更应该去了解培训过程和意义，培养自己对技能培训的兴趣，这是培训成功的关键。我们都知道，显微手术中手术技巧很重要，但是掌握眼科显微手术需要的不仅仅是技巧，还应包括增加住院医生的手术信心，增强他们对手术的判断力，才能使病人获得最佳的治疗效果[2]。以下是一些建议能使住院医师在培训期间获得最佳培训效果。

3.1 术前认真评估一味地注重临床和手术技能的学习而忽略病人本身，是不能成为一名合格的外科医生的。受训医师需要在术前充分了解病人的情况，转变观念，实现以人为本，这不仅包括对手术指征和相关临床检查结果的熟悉，还包括对病人情绪变化的观察等，并对其进行评估，采取有效的应对措施。在制定手术方案时，一定要特别注意病人眼睛的特殊解剖结构：比如眼球凹陷，角膜混浊，高度近视眼，屈光手术后眼睛和瞳孔大小不等的眼睛。如果住培医师在术前就对他的病人全面了解，这将使手术更加顺利，从而减少部分术中意外发生。

3.2 及时沟通病人的情况和诊疗方案应该与指导教师详细讨论。例如白内障超声乳化术培训中，住培医师应积极参与手术计划的讨论、生物测量和人工晶体的选择，讨论超声乳化机参数的设置、改变的原因以及首选的手术方式和手术器械。应当指出的是，术前准确预测病人所有可能发生的情况是一名称职的助手实现向优秀外科医生的转变必不可少的条件。与此同时，受训者与其他医护人员之间、受训者与受训者之间之间相互沟通，相互借鉴失败或成功的经验，也有助于提升其综合能力。

3.3 合理利用时间手术技能的培训非常复杂，因为授课教师主要是作为观察者而不是直接执行者，而受训医师参与手术的实施，在不熟练的情况下，会延长手术时间，可能会使得病人的安全得不到应有的保障。因此，术中受训医师和指导老师需对具体病人合理安排术中操作时间，实现包括患者利益在内的最大化效应。对于刚参加规培的住院医师如果没有做手术的机会情况下，应充分利用其他时间来学习手术，可以利用模拟器训练和wet-labs来缩短学习曲线，从而建立组织意识、手的灵活性和肌肉记忆，以提高其手术技能，利于将来缩短在真实患者上操作的时间。

3.4 熟悉并发症及其处理任何手术进行前都需要对并发症有全面的了解。一个好的外科医生虽然不能完全预防并发症的发生，但他会尽力预防，一旦发生并发症，要会及时、正确地处理。一些微小的并发症(如局限性的后囊膜破裂)如果发现早并处理及时，将避免出现严重并发症而损害病人利益。有些情况下对已经发生的严重并发症如晶状体核脱落、玻璃体脱出、脉络膜上腔出血等，住培医师需要知道和认识术中的临床表现，可以借鉴高年资医师的处理办法，以使病人得到最及时有效和安全的处理。

3.5 理解并参与术后护理责任心是做好工作的前提。眼科的病人多为老人和小儿，因此，住院医师在处理病人时更应有全局观，不论是术前、术中还是术后，住培医师都应当时刻关注病人的整体状况。首先，住培医师应在手术后应就每一个手术步骤与主治医师详细讨论，总结并反思，这样才能逐步提升手术技能。其次，术后护理和手术技巧的学习一样重要。在规培的早期阶段，住培医师应在主治医师的指导下进行术后查房，这一步对于积累手术经验也是非常重要的。

总之，在住院医师培训教学系统中，改进手术培训方法势在必行。眼科显微手术技能作为眼科医师的必备技能,必须引起管理者、带教医师及规范化培训住院医师的共同关注，加强培训中三个角色相互认识和了解，并且适当利用有限的资源，实现培训方法及目标的改进，从而使眼科显微手术技能实现从理论到实践的转变，提高医师的整体素质。