医养结合下药学服务的开展模式探讨

冯娟 王华

（阳泉煤业集团总医院 山西 阳泉 045000）

中国进入老龄化社会以来，养老问题已成为全社会共同关注的焦点。《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》预测：预计2012-2050 年，我国老年人口将由1.94 亿人增长到4.83亿人，老龄化水平由14.3%提高到34.1%，是人口老龄化速度最快的国家之一[1]。国务院出台的一系列文件指出，目前我国最适合的是整合优质资源，为老年人提供医养结合服务。医养结合是将医疗护理服务与生活照料服务有机地融合起来，侧重人文关怀，实现不间断的“一站式”服务。

1.医养结合下开展药学服务的必要性

现阶段国内大多数学者将医养结合的内涵归纳为5 个方面，包括服务主体、服务客体、服务项目、服务形式、服务机制[2]，在各地尝试性探索的这5个方面中均未提及药物服务[3-4]，其参与者包括医生（全科医生和专科医生）、护理员或家庭护士、健康管理师、社会工作者、医疗机构管理者、养老机构管理者，指导用药的药师却无一提及。

医养结合的服务主体是老年人，老年人因为生理性器官功能衰退，易患疾病，药物的使用不可避免，而且目前，中国慢性病持续呈井喷式增长，慢性病患病率最高的就是老年人，往往需要终身连续性的药疗服务，并且具有服药种类偏多的特点。据报道，国内老年患者同时使用3 种药物者占50%，服用4 ～6 种药物占25%。由于联合应用的药物偏多，加之老年人肝、肾功能减退，药品不良反应（ADR）的发生率远远高于其他人群。此外，老年人往往多种疾病或代谢异常并存，再加上医学知识的不足以及医疗水平的限制，用药时往往出现各种各样的问题，一人多病，错误联合用药等不合理用药现象已成为当今较为多见而突出的问题。目前老年人用药安全性问题日益凸显。

2.医养结合下开展药学服务的模式

2.1 国内外现状

在发达国家，由社区药师开展的居家养老药学服务是医疗服务的重要组成部分，服务方式灵活，形式多样。具体工作包括：在药房或药店从事日常药品调配工作，为慢病患者开具每年初经过医师审定的药品，通知物流将药品送至患者家中，定期到患者家中进行用药指导，告知正确用药方法、贮存方法、注意事项等，同时进行药物审查。患者因为具有很好的用药依从性，生活质量得以改善，医疗成本得以降低[5]。

在国内，随着老年人知识层次的提高，更加关注合理用药，在安全用药、疗效观察和康复保健等方面都有很大需求，最近几年慢病管理更是进入大家视野，但是尚无成熟的药学服务模式可参考。吴玲等[6]“医养结合模式下老年患者慢病管理和药学服务需求调查”中提及被调查者安全用药行为有待改善，药师应积极参与医养结合，开展多种药学服务，促进老年人合理用药。

2.2 模式构想

引入多智能体系统(Multi-Agent System，MAS)，MAS 是通过智能体成员之间相互协调、相互服务，共同完成一个复杂的任务。药师参与个案管理，从公众实际需求出发，实现医养结合下药学服务。我们将药学服务分为：居家药学服务，机构药学服务，医疗药学服务三个方面。

首先要建立药师资源信息库，将所有有权限提供药学服务的药师登记在册，并根据其实际从事的工作确定服务范围，当多智能体系统中的患者有需求时，系统根据选定条件为其随机分配提供药学服务药师。

该信息库药师信息要和在卫生行政管理部门备案的信息一致，同时对权限和服务范围作出规定：提供居家药学服务权限、提供机构药学服务权限及提供医疗药学服务权限。居家药学服务可由就近的社区卫生服务机构药师、药店执业药师、医院门诊药房药师提供；机构药学服务可由护理机构工作人员提供，如非药学专业技术人员，须在相关专业人员指导下提供服务；医疗药学服务由长期参与临床药物治疗的临床药师提供。

药师要了解自己的患者并建立电子药历，当提供药学服务的形式变更时，负责药师需做好交接工作，保证下一位为患者提供药学服务的药师充分了解患者，熟悉患者的用药及病情控制情况。

2.3 居家药学服务内容

2.3.1 用药教育 药学人员定期制订用药教育计划、针对性的向广大民众介绍科学、合理用药知识，开展的方式包括：进行用药安全讲座，以通俗易懂、生动有趣的语言及图片印制有关药物使用的宣传手册，教育患者科学、合理、安全的使用药品。

2.3.2 用药指导 对社区的慢性病用药患者进行筛选，进行个性化用药指导，对服用多种药物人员制定科学的用药计划，包括服药先后顺序，间隔时间，饭前服还是饭后服，服药期间避免的食物，服药注意事项，有可能出现的不良反应，需监测的项目等，使药物最大限度发挥疗效，不良反应降至最低。

有研究表明，接受药师个性化用药指导后，慢性病人的主要指标可控制到正常范围，同时规避了药品不良反应的风险。

2.3.3 智能药学服务 随着互联网的飞速发展，互联网＋已经融入人们生活的点点滴滴，智慧药学服务应运而生，快捷、方便使其具有不可替代的优势，为科学、合理用药宣教提供更为广阔的发展空间。可通过搭建药学服务平台的方式，与患者进行双向互动。目前虽然这方面的平台随处可见，但是以单向居多，广大民众被动接受药学知识，依从性不高。

搭建一款调动民众积极性的平台，简单易操作是其宗旨，让大家都能积极、主动的参与到合理用药当中来，同时药师还要为患者提供“量身定制”的个性化用药指导，优化用药方案，规避药害事件。

另外，在疾病管理的信息平台增设药师端。目前一些公司开发了疾病管理的信息平台，这些信息平台只有医师端、护士端、患者端，有一些正在开发营养师端，尚未见到有药师端。

2.4 机构药学服务

机构药学服务是为护理机构的老年人提供的药学服务，可参考居家药学服务的模式，与护理机构协作完成。

2.5 医疗药学服务

医疗药学服务是为需要住院的老年患者提供药学服务，老年人肝脏、肾脏功能均处于生理性衰退的状态，在应用需要通过肝脏代谢、以原形从肾脏排出的药物时，应根据年龄和肾功能状况等适当减量，以避免毒性反应。此外，老年人血浆蛋白结合率也往往减弱，游离药物浓度会升高，加之药物分布范围增大，作用增强，也易导致药品不良反应发生[7]。故老年人的临床合理用药应当充分根据老年人生理的改变，以及这些改变引起的老年人药动学和药效学的变化特点制定给药方案，才能在确保安全性的前提下，使药物发挥最佳疗效。

医疗药学服务必须由临床药师提供，服务的主体是：虽然通过居家自我药疗，但是慢性病仍旧出现急性发作或需要进一步诊断检查人员。临床药师普遍为中级职称及以上人员，在国家认证的培训基地经过一年的培训考试合格后，取得了相关专业的临床药师资格证书，除全面的药学知识外，较普通药师具备更多的临床知识，兼具临床思维和药学思维，对药物的使用非常精通，同时诊疗方面也有所了解，针对患者的服务更加专业、精准、全面。现阶段我国临床药师的工作内容日益丰富，学术地位已经得到了临床医师、护士的广泛认可，除参与疑难、危、重症会诊外，还参与医疗查房，开展药学查房，协助医师制定给药方案，定期评估治疗效果，开展药学监护等，尽可能采取多种多样的形式参与到临床药物治疗当中。用药教育采取的形式也丰富多彩，通过微信扫码观看自己所用药品的微视频，更加生动、直观，接受程度得到大幅度提升。

3.结语

目前在我国医养结合是最适合的养老模式，在此模式下，提供适宜的、可持续的药学服务刻不容缓。老年人是一个庞大的用药群体，患病的多样性和用药的繁杂性迫切需要药师加入到疾病的管理团队中来，提供专业的药学服务，指导其科学、合理的使用药品，有效控制疾病，减少药害事件，享受健康人生。