补中益气汤治疗不明原因消化道出血案例分析

阳勇 南小亚 陈绍宏（通讯作者）

（1 成都市双流区中医医院 四川 成都 610200）

（2 成都中医药大学附属医院 四川 成都 610075）

1.病例摘要

患者，向某，男，71岁，发病前行肺癌切除术，术后解黑便，HGB：58g/L，予抑酸护胃、稳定内环境、输红细胞6U等治疗，两次查胃镜、肠镜未见出血灶，遂就诊我院，诉仍反复解黑便，查 HGB：65g/L。

2.治疗

2017年12 月1 日初诊，四诊：面色苍白，少气懒言，倦怠乏力，大便色黑，1～2次/日，舌质淡、苔薄白稍腻，脉沉数细。诊断：便血（脾不统血证）。予补中益气汤加减，重用黄芪、人参，以补中益气、摄血，同时配以生肌凉血、止血之品。具体方药如下：黄芪60g、人参30g、白术30g、升麻12g、柴胡15g、当归15g、陈皮15g、白芨20g、侧柏炭30g、仙鹤草30g、炙甘草15g。共2剂，两日1剂。

2017年12 月4 日患者复诊，四诊：面色苍白萎黄、少气懒言、倦怠乏力改善，腰酸腿软，大便色黄质软，1～2次/日，舌质淡、苔薄白稍腻，脉沉细。在上方基础上加温补肝肾、益精养血之品鹿角胶18g，4剂，2日1剂。2017年12月12日患者再次复诊，倦怠乏力进一步缓解，大便色黄，查HGB：76g/L，出血已停，在上方基础上去凉血止血的侧柏炭和仙鹤草，黄芪减为30g，白及减为15g，8剂，两日1剂，巩固治疗。

3.结果

2017年12 月30 日患者复诊精神好转，饮食好，二便正常，头晕乏力明显好转。后随访2月患者未出血。

4.讨论

急性消化道出血，属中医“血证”范畴[1]，与脾虚关系密切，而脾不统血为脾虚的外在表现，人体在脾不统血状态时，机体的凝血和纤溶系统受到影响，易发生消化道出血，故需重视“脾统血”的作用［2］。《景岳全书》曰：“脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。气陷不举而血不止者，宜补中益气汤”[3]。近代医家也提倡从脾论治血证，杨友鹤［4］主张：“脾不统血,血愈难止,临证中多以圣愈汤(养血之四物汤加益气药人参、黄芪)加减,取其气血相生。田玉美教授治疑难血证的经验认为“治血必治脾，归脾为要剂，以归脾方为基础方”［5］。可见，对于血证，无论何种原因引起，虽各大家虽选方不同，但均重视脾气，认为脾为气血生化之源，用黄芪、人参等补脾气药物，以达补气摄血之力。

现代研究认为，脾统血的功能是在内质网功能正常的基础上发挥作用，脾虚的本质是内质网应激，用补肾健脾方如党参、白术等药物有止血作用，其机理可能与促进凝血酶原生产有关，而凝血因子的合成主要在肝脏的内质网中［6-7］。有学者［8］从人体脾脏研究中医脾主生血的理论，发现归脾汤组可升高贫血大鼠的血细胞，激发巨核细胞及中幼红细胞增生活跃。戴汉源等人[9]进一步用动物实验佐证“脾裹血”的原理，发现补中益气汤能改善贫血，其作用机制为促进 EPOmRNA和EPORmRNA的表达，从而促进贫血小鼠造血功能的恢复。上述实验研究均从不同方面佐证了“脾为气血生化之源”、“脾主生血”的中医理论。

该案例中，患者为肿瘤术后，八纲辨证以虚为本，加之反复解黑便，气随血脱，气血两亏，笔者结合患者病情及四诊，认为脾不虚则血不溢，病久必损及肾，则先天之本亏虚，后天气血化生无源，故选方补中益气汤加减。在出血急性期，重用黄芪以补气摄血生血，加用凉血止血之品，同时重用白及；出血停止后加鹿角胶以补肾。同时，经治疗后患者食欲改善，腹泻好转，从补中益气汤单味药研究中发现，君药黄芪调节免疫的作用，在与其他药物合理配伍时，才能全面发挥。郭雷等研究［10］表明补中益气汤组和“要药”升麻柴胡组可提高脾虚模型大鼠胃肠激素——血浆MTL和血清GAS水平，起到促胃肠动力作用，而升麻对全方的贡献作用大于柴胡。黄娟等研究［11］发现补中益气汤可通过提高淀粉酶活性，从而改善脾虚大鼠的消化功能，且补中益气汤中配伍一定剂量的升阳药(升麻、柴胡)更为合理。说明补中益气汤中起到“脾主运化”功能的主要为升麻、柴胡的配伍。

综上，该案例患者不明显原因消化道出血，选方补中益气汤，注重出血各个时期的辨证加减，急性期止血，益气摄血与凉血止血并重，缓解期注重补肾。患者血红蛋白升高，大便正常，精神、饮食好转，也佐证了补中益气汤有调节肠胃、促进消化的功能。因该案例为个案，补中益气汤治疗OGIB需进一步扩大临床案例数，并设计动物实验，进一步研究其止血、生血的机理，而对于方中药物的剂量、配伍、疗程，特别是升麻、柴胡组，黄芪、当归组及白及的使用，对不明原因消化道出血的影响需进一步深入研究。