胎盘植入的超声诊断价值

天津市人民医院影像学部超声诊疗科 （天津 300121）

内容提要： 目的：评价多普勒超声对胎盘植入的诊断价值。方法：回顾性分析自2014年7月～2019年6月于产前检查过程中发现胎盘前置的73个病例，分别观察其图像特点，比较不同位置下多普勒超声对胎盘植入检出的准确性，归纳其声像图特点。结果：超声检查对胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均较高，诊断符合率高达91.78%，与病理结果的一致性较好，对前壁胎盘植入诊断的准确性高于后壁。结论：多普勒超声对胎盘植入的诊断较为准确，可以为妇产科医师临床方案的选择提供可靠依据。

自上世纪起，随着剖宫产手术的增加以及产妇生育年龄的提高，胎盘植入的发生率正逐年增加[1]。根据侵入程度，胎盘植入可分为三种类型，包括胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透[2]，其可能会导致产妇大出血，继而出现多种并发症。若能尽早明确诊断，可以帮助临床医师正确选择手术方式，最大限度地改善产妇和胎儿的预后。但早期胎盘植入往往无明显症状，容易被忽视；因此需要借助影像学手段来辅助诊断。超声是目前临床上应用最广泛的产前检查，但临床工作中，对其仍存在争议。本研究旨在评价彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值，为临床工作提供依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析自2014年7月～2019年6月的胎盘前置病例，共73例。所有病例于分娩后行病理检查明确诊断。其中初产妇25例，经产妇48例，剖宫产手术史者50例。

1.2 检查方法及影像评价

采用PHTLIPS iu22超声诊断仪，探头频率3.5MHz。嘱孕妇取平卧位，检查前适当充盈膀胱。由一名超声科医师独立完成检查，分别观察胎盘位置及厚度、胎盘内部回声、胎盘基底部与子宫肌层及膀胱壁分界是否清晰、胎盘附着处的血流情况等。比较不同胎盘位置下多普勒超声对胎盘植入检出的准确性，归纳其声像图特点。

1.3 统计学分析

分别计算彩色多谱勒超声诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。采用SPSS 17.0软件包对实验数据进行统计学分析，采用Kappa系数检验评价超声与病理结果的一致性。

2.结果

术后病理诊断确诊为胎盘植入的共19例，患者年龄18～43岁，平均（30.32±6.04）岁；超声诊断为胎盘植入的患者共21例（详见表1）。彩色多普勒超声检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Kappa值见表2，其对胎盘植入检出的准确性较高，与金标准病理结果的一致性较好，诊断符合率高达91.78%。

彩色多普勒超声检查诊断胎盘植入的声像图特点包括：（1）胎盘后低回声区消失、不规则；（2）膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄或中断，最薄处≤1.5mm；（3）局部团块突向膀胱；（4）胎盘内出现“干酪”样无回声区；（5）广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流；（6）膀胱与子宫浆膜交界面血流丰富（见图1～4）。

表1.不同位置胎盘植入的患者数量(前壁/后壁)

表2.超声诊断不同位置胎盘植入的准确性

图1.32岁，孕24周，有前次剖宫产史。胎盘与子宫后壁肌层关系密切，后壁肌层基本消失，术后病理证实为胎盘植入。

图2.35岁，孕35周，有前次剖宫产史。中央型前置胎盘，胎盘实质内可见多个无回声区，子宫下段前壁肌层变薄，此处胎盘后方血运丰富，术后病理证实为胎盘植入。

图3.24岁，孕36周。胎盘后方子宫肌层显示不清，此处血流信号极其丰富，术后病理证实为胎盘植入。

图4.40岁，孕31周。胎盘后方子宫肌层部分变薄，此处血流信号较丰富，术后病理证实为胎盘植入。

3.讨论

临床上，子宫肌瘤剔除术、前次剖宫产手术和前置胎盘等因素会加大胎盘植入发生的风险。当有前次剖宫产手术史的患者合并前置胎盘时，胎盘植入的发生率会随着剖宫产手术次数的增加而增加。在本研究确诊的19例患者中，有前次剖宫产手术史的患者占总数的73.68%。此外，发生胎盘植入的产妇年龄也较未发生者普遍偏高。

此前，已有多项研究[3-6]证明多普勒超声能够较准确诊断胎盘植入。在本试验中，超声检查对胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均在80%以上，诊断符合率高达91.78%，与病理结果的一致性较好，进一步验证了这一观点。“胎盘后低回声区的消失”是诊断胎盘植入的最有力征象，19例阳性患者都出现了这一表现。但另有4例假阳性患者，仅依靠这一征象就做出了诊断。13例（68.42%）患者出现膀胱与子宫浆膜交界面血流丰富的表现，这是由于胎盘绒毛的侵入造成胎盘与子宫壁间的异常血管生成。在误诊的4例假阴性患者中，均未出现这一征象，说明彩色多普勒超声对诊断胎盘植入的特异性较高，与Lerner等人的研究结果一致。

本研究显示，在诊断前壁胎盘植入时，超声结果与病理结果一致性较好；而诊断后壁胎盘植入时，二者一致性一般。这可能是因为位于子宫后壁的胎盘距离经腹超声的探头较远，不利于观察胎盘植入的超声征象，此时，可以借助经阴道超声检查，使用高频探头得到分辨率更高的图像。

4.结论

综上所述，超声检查对胎盘植入，尤其是前壁胎盘植入的诊断准确性较好，能够帮助临床医生选择最佳分娩时间和方式。当高龄产妇合并前置胎盘或前次剖宫产手术史时，则更应引起妇产科医师的关注，减少围产期严重并发症的出现。