磁锚定腹腔镜胆囊切除围手术期护理

张曼，张苗苗,b，田波彦，白纪刚,b，吕毅,b，严小鹏,b

西安交通大学第一附属医院a.肝胆外科；b.精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心，陕西西安710061

引言

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）作为治疗胆囊良性疾病的标准手术方式已推广普及到国内各级医院[1]，具有创伤小、恢复快等优点。自国外Navarra等[2]首次报道经脐单孔LC以后，经脐单孔腹腔镜手术在世界范围内成为研究热点。张忠涛等[3]于2008年在国内开展首例单孔LC。但单孔腹腔镜下操作时器械间的“筷子效应”严重影响术者的手术体验[4]。尽管一部分腔镜外科医生通过不断改进腔镜下操作技能和采用辅助技术完成单孔腹腔镜下胆囊切除[5-6]，但对于大部分外科医生来说，尚不能及。而专用的单孔腹腔镜器械价格昂贵[7]，难以在普通医院广泛使用。为此，国外有医生利用磁锚定技术来实现减戳孔腹腔镜手术，已在临床用于胆囊切除[8-9]、阑尾切除[10-11]和肾切除[12]，而国内仅有西安交通大学第一附属医院将其用于胆囊切除和肺楔形切除的文献报道[13-14]。我院于2019年3开始在国内首次开展磁锚定辅助LC术，成功实现了减少腹壁戳孔数量的目的，手术均顺利实施完成。本文将磁锚定减戳孔LC患者围手术期护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月至2020年4月在西安交通大学第一附属医院肝胆外科行磁锚定LC的患者30名。纳入标准：①具备LC指征；②无严重的心肺功能障碍，能够耐受全麻和腹腔镜手术；③患者及其家属同意采用新技术。排除标准：①术前考虑胆囊化脓、坏疽、穿孔的患者；②合并肝内外胆管结石的患者；③BMI>28kg/m2；④有上腹部手术史考虑腹腔粘连较重者；⑤患者及其家属不同意采用新技术。本研究获西安交通大学新医疗新技术项目批准（项目编号：XJYFY-2018W18），同时注册了临床单中心前瞻性随机对照试验（注册号：ChiCTR1800019464）。入组者均签署知情同意书。

1.2 磁锚定装置

锚定磁体（Anchor Magnet，AM）采用N50烧结型钕铁硼加工而成，为直径50mm，高140mm的圆柱体，表面镍镀层处理。内置抓钳一端为靶磁体，一端为组织抓钳。组织抓钳由铜材料加工而成。靶磁体与组织抓钳依靠丝线牢固连接。磁锚定内置抓钳专利授权号：201920281475.0。辅助内置抓钳置入的器械为钛合金组织钳。磁锚定装置实物及试用参考白纪刚等[13]的研究。

1.3 手术操作

采用气管插管全麻方式，常规LC手术体位，脐下穿刺并置入10 mm戳卡，建立气腹，压力12 mmHg，进镜探查腹腔，在剑突下穿刺置入12 mm戳卡。患者取头高、左高位，利用钛合金组织钳经操作孔置入内置抓钳，钳夹于胆囊合适部位。在患者腹壁外放置AM，内置抓钳的靶磁体在AM磁场力作用下被吸起，调整AM位置可充分显露术野。常规分离胆囊管、胆囊动脉后夹闭并离断。电钩沿胆囊床剥离胆囊。术后按经典三孔法LC术后护理常规进行。

1.4 围手术期统计指标

统计患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口愈合情况、术后1个月患者满意程度；术后第1天、7天、1个月采用Wong-Banker面部表情疼痛评分。应用SPSS 18.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）的形式SD表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示，计数资料以绝对数或百分比表示。

2 护理

2.1 术前护理

磁锚定技术辅助减戳孔LC在国内属于创新性手术，患者及其家属在选择该手术方式时存在着矛盾的心理。一方面，该手术方式与经典LC术相比，减少了右侧肋缘下戳孔，减少了创伤和术后疼痛，这是患者及其家属希望获得的受益；但另一方面，由于该手术方式在国内尚未开展，国外也仅有个别医院开展，患者及其家属有疑虑。针对患者这种矛盾的心理，医护人员应详细讲解该手术与经典三孔法LC手术的差异、新术式中可能会出现的风险以及风险的应急处理预案。消除患者心理上的疑虑。当患者存在疑虑心理时，一方面不能简单粗暴地认为该患者不适合入组，而将患者排除在外；另一方面也不能单纯为了推行新技术而向患者隐瞒该手术可能会产生的副损伤和风险，这是有违医学伦理学要求的，必须坚决杜绝。

通过详细的手术过程讲解，告诉患者及其家属，经典LC术首先在脐上建立戳孔后进镜探查腹腔情况，并协助剑突下戳孔和右侧肋缘下戳孔的定位和建立，然后在腹腔镜屏幕的监测下，术者左手持弹簧抓钳，钳夹胆囊，显露术野；术者右手作为主操作手，持电勾或分离钳等器械分离胆囊管、胆囊动脉、胆囊床等。磁锚定技术辅助减戳孔LC术前根据患者病史、症状体征及B超检查结果初步判断患者胆囊的炎症状况、胆囊张力、胆囊壁厚度等，手术过程首先在脐上建立戳孔后进镜探查腹腔情况，并协助剑突下戳孔的定位和建立，经剑突下戳孔进入主操作器械后辅助显露胆囊三角，然后术者根据术中所见再次判断是否适合使用磁锚定技术，如果胆囊条件允许，则经剑突下戳孔置入内置抓钳，钳夹于胆囊合适部位，体外放置锚定磁体，牵拉显露胆囊。利用磁锚定技术来代替经典三孔法LC时术者左手的弹簧抓钳，其余操作步骤与常规手术方法一致。当磁锚定牵拉显露不充分时，随时可转为经典三孔法LC手术，而这并不额外增加患者的费用及创伤。通过细致的讲解最终让患者自己决定是否选择新术式。

2.2 术后护理及随访

患者麻醉苏醒后按全麻术后常规护理，将患者头偏向一侧，保持患者舒适卧位。密切关注患者的生命体征及意识。患者术后手术伤口会出现疼痛感，需根据患者的疼痛程度进行相关的镇痛药物处理，指导患者取舒适体位或术后给予患者半卧位，以减轻腹部张力，减少疼痛。鼓励患者适当床上翻身、活动四肢等。术后6h如患者无恶心呕吐等不适可指导患者适当饮水，术后第1天可进低脂流食。术后尽早下床活动，促进快速康复。术后1周、1个月电话随访，重点关注患者手术切口疼痛程度、切口愈合情况、进食情况及有无发热、黄疸等。

3 结果

纳入的30例患者均成功实施磁锚定减戳孔LC，无中转三孔法及开腹病例。手术时间25～140 min，平均手术时间（41.50±20.78）min；术中出血（12.80±11.65）mL；术后第 1 天手术切口疼痛评分0～3分，平均疼痛评分（1.83±0.78）分；术后平均住院时间（22.89±13.16）h。术后1周随访手术切口均愈合良好，疼痛评分 0～3 分，平均疼痛评分（0.97±0.75）分。术后1个月随访疼痛评分0分，患者满意度100分。1个月内再入院患者0例，围手术并发症0例。围手术期相关统计数据，见表1。

4 讨论

磁锚定腹腔镜胆囊切除属于创新手术，目前国内开展该手术的医院数量非常少，医生、护士和患者对该术式的操作过程、与传统LC相比的优点、潜在风险及防控措施知晓较少。本文是目前国内报道的最大临床样本量的磁锚定腹腔镜胆囊切除患者临床病例，根据我们的临床实践，当医生和护士一开始给患者及其家属介绍该手术时，部分患者心中存在着矛盾。一方面心中寄希望于磁锚定手术能够减少他们腹壁戳孔数量，减少手术瘢痕；另一方面，对国内首创的新手术方式的安全性又存有疑虑。因此，这就要求医生和护士在术前要详尽地向患者及其家属介绍磁锚定减戳孔LC的操作过程，术中可能存在的不良事件以及制动的应急预案等。在向患者介绍该手术时要力求用语客观，避免从语言上对患者产生诱导，无论患者选择传统LC还是磁锚定LC，医生和护士都应该尊重患者的选择权。

根据研究结果可以看出，磁锚定减戳孔LC并未显著延长手术时间，术中未出现大出血、胆道损伤等并发症。术后患者大部分在24 h内均顺利出院，出院后未见30 d内再入院患者，上述数据显示了磁锚定减戳孔LC的安全性和可行性。从术后疼痛评分来看，患者大部分疼痛评分为1～2分，属于轻微疼痛，疼痛部位主要为剑突下戳孔。而传统LC术后患者有部分患者除剑突下戳孔疼痛外，右侧肋缘下戳孔也会出现较剧烈的疼痛，尤其是当右侧肋缘下戳孔位置偏高时。而磁锚定减戳孔LC使患者豁免了右侧肋缘下戳孔，减少可患者术后疼痛部位的数量。

表1 30例磁锚定减戳孔LC患者一般情况及围手术期相关指标

患者出院后加强随访可提高患者的满意度。本研究中所有患者出院后1周和1月均有专人电话随访，了解患者手术切口愈合情况、术后机体恢复情况，向患者介绍术后注意事项等。本研究中患者的满意度达到100%，充分说明加强出院指导的意义。

5 结论

磁锚定腹腔胆囊切除术安全可行，且因为可以减少患者腹壁瘢痕数量，通过加强术前、术后护理教育和沟通，强化出院后随访，可有效消除患者疑虑，增加患者对该手术接受程度。