HASTE和true-FISP序列对胎盘植入征象的显出及应用

郑昌业，邹玉坚，郑晓林，张玉兰，王芳，蔡庆文

东莞市人民医院，广东东莞 523059； *通讯作者 邹玉坚 zouyujian@sohu.com

胎盘植入（placenta accreta spectrum，PAS）是产科少见的危重并发症，严重影响产妇及胎儿的生命安全和预后。MRI 是诊断胎盘植入的重要检查，能较好地显示胎盘植入的直接及间接征象，但各快速成像序列对胎盘植入征象显示效能和诊断应用研究相对较少，且各研究序列及结果存在差异[1-3]。本研究拟比较半傅里叶单次激励快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo，HASTE）、真实稳态进动快速成像（true fast imaging with steady-state precession，true-FISP）序列对孕晚期胎盘植入时不同病变影像征象的显出能力，探讨两种序列在胎盘植入中的应用价值，以期提高产前孕晚期胎盘植入的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年3月—2019年3月东莞市人民医院经手术及病理结果确诊为前置胎盘或胎盘植入的单胎患者151例，其中胎盘植入102例，无胎盘植入49例，年龄24～44岁，平均（33.2±4.6）岁；孕期24～39 周，平均（34.9±2.1）周，均有剖宫产史或宫腔操作史。纳入标准：①临床或超声怀疑凶险性前置胎盘植入的单胎病例；②临床资料完整，手术或病理记录中包括是否植入及植入深度；③图像扫描序列和方位完整，显示清晰（信噪比高、伪影小）。排除标准：①孕妇合并基础疾病，如糖尿病、妊娠期高血压、地中海贫血等；②具有MRI 检查禁忌证者；③胎儿宫内生长受限或胎儿疾病与胎盘有相关影响。检查前患者均签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Symphony 1.5T 超导MR 仪，采用体部相控阵线圈，采用头先进、仰卧位或左侧卧位。根据胎盘附着的位置，分别行HASTE、true-FISP序列横轴位、矢状位及冠状位扫描。HASTE序列扫描参数：TR 1000 ms，TE 90 ms，层厚5 mm，层间距0.5 mm，视野320～400 mm，矩阵256×206，激励次数1，翻转角150°；true-FISP序列扫描参数：TR 5.18 ms，TE 2.59 ms，层厚5 mm，层间距0 mm，视野320～400 mm，矩阵256×206，激励次数1，翻转角45°。扫描范围自耻骨联合下缘至宫底上缘2 cm。

1.3 图像分析 由2名产前经验丰富的主治医师采用双盲法独立阅片，做出各征象有或无的评价，意见不统一时讨论确定。重点观察的影像征象包括：①胎盘与肌层之间低信号带消失；②子宫肌层变薄或局部中断；③胎盘突入子宫肌层；④胎盘局限性隆凸；⑤子宫肌层与周围器官分界不清；⑥胎盘信号不均匀；⑦胎盘内T2WI 低信号带；⑧胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影；⑨膀胱壁呈结节状[1-4]。所有征象分别在HASTE、true-FISP序列单独观察。

1.4 确诊标准[1,4]①粘连性胎盘：胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部粘连于子宫壁，分离困难，胎盘母体面粗糙、胎盘不完整；②植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层，需用钳刮术清除植入子宫肌层胎盘组织；③穿透性胎盘：病理证实胎盘绒毛穿透整个子宫壁全层或手术肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层达浆膜层，甚至超出子宫侵入周围器官，侵犯膀胱或直肠。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件，采用χ2检验分析HASTE和true-FISP序列下孕晚期胎盘植入病例中各观察征象的显示效能，及两种序列下各胎盘植入征象在胎盘植入与非胎盘植入病例中的差异，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及病理诊断结果 151例均为前置胎盘，其中边缘性前置胎盘7例，部分性前置胎盘23例，完全性前置胎盘121例。49例无胎盘植入；102例植入性胎盘，其中手术确诊79例，病理确诊23例，粘连性胎盘31例，植入性胎盘63例，穿透性胎盘8例。

2.2 MRI 征象 HASTE 与true-FISP序列在胎盘植入病例中胎盘与肌层之间低信号带消失、子宫肌层变薄或局部中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘信号不均匀、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影征象的显出差异有统计学意义（P<0.05，图1），而对胎盘局限性隆凸、子宫肌层与周围器官分界不清、膀胱壁呈结节状的征象显出差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

两种序列下所有病例中子宫肌层变薄或局部中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘局限性隆凸、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影的征象显出，在胎盘植入与非胎盘植入组间差异均有统计学意义（P<0.05）。子宫肌层与周围器官分界不清、胎盘信号不均匀、膀胱壁呈结节状征象的显出，在胎盘植入与非胎盘植入组间差异均无统计学意义（P>0.05）；胎盘与肌层之间低信号带消失在HASTE序列下两组间差异无统计学意义（P>0.05），而在true-FISP序列下两组间差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。非胎盘植入组胎盘MRI 表现见图2。

图1 女，33岁，孕36 周，中央型前置胎盘伴前壁及左侧壁胎盘植入。HASTE 序列矢状位示胎盘面纡曲血管断面（箭头），胎盘内绒毛膜面T2WI 低信号带（箭，A）；true-FISP序列矢状位示胎盘内纡曲血管断面（箭头），胎盘内绒毛膜面T2WI 低信号带（箭，B）；HASTE 序列横轴位示子宫肌层局部变薄（箭头），胎盘突入子宫肌层（箭，C）；true-FISP序列横轴位示子宫肌层局部稍变薄，但胎盘与肌层之间低信号带存在（箭头），胎盘突入子宫肌层（箭，D）

表1 102例胎盘植入病例中HASTE 与true-FISP序列对胎盘植入征象显出能力比较[例（%）]

表2 胎盘植入与非胎盘植入组两种序列下胎盘植入征象比较[例（%）]

图2 女，30岁，孕32 周，中央型前置胎盘，无胎盘植入。HASTE 序列矢状位示胎盘与肌层之间分界模糊，胎盘与子宫之间低信号带消失（箭头），胎盘内血窦（箭，A）；true-FISP序列矢状位示胎盘与肌层之间分层清晰，胎盘与子宫之间低信号带未消失（箭头），胎盘内信号较均匀（箭，B）

3 讨论

胎盘植入是导致产科并发症的重要原因，近年胎盘植入及胎盘穿透的发生率逐渐增高，且与产后出血、早产、子宫切除有很强的相关性[5]，若无精准、有效的产前诊断，胎盘植入时约1/3～1/2 的患者需要紧急切除子宫[6]。超声是产前诊断胎盘植入的主要筛查方式，MRI 能进一步提高诊断准确率。但既往研究中各序列下对胎盘植入征象的显出效能不同，胎盘植入征象的诊断价值差异较大，影响产前MRI 诊断的准确率[1,7-9]，且不同的植入征象与临床预后密切相关[10]，因此植入征象的显出及应用价值有待进一步深入探讨。

本研究通过HASTE和true-FISP序列成像，对不同序列下胎盘植入征象的显示分析发现，胎盘植入时，两种序列对胎盘与肌层之间低信号带消失、子宫肌层变薄或局部中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘信号不均匀、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影的显出差异有统计学意义，且true-FISP序列下胎盘与肌层之间低信号带消失、胎盘突入子宫肌层的显出优于HASTE 序列，而true-FISP序列下胎盘信号不均匀、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影的显出差于HASTE 序列，与既往部分研究结果相似[1,8]。因为true-FISP序列的原理为分别在3个编码梯度场上施加重聚梯度脉冲，使得残余磁化失量得到重聚，当磁化失量达到稳态且TR 很短，远小于组织T2 时，信号强度与TR 无关，得出图像与T2WI 类似，图像信号强度主要取决于T2/T1，且层间距可以为0，故可以短时间内得出高信噪比、高分辨率及软组织层次显示清晰的图像。孕晚期子宫明显增大，子宫肌层、胎盘与肌层之间低信号带变薄、变细，true-FISP序列对以上分层及细节观察优于HASTE 序列。另外HASTE 序列具有TSE序列T2WI 图像的优势，只需一次激励即能够完成对数据的采集，有效避免了T1 成分对图像造成的“污染”，能获得纯度较高的T2WI 图像，且其为长TR，产生重T2WI 图像，相对增强了含水组织信号，衰减了软组织信号，对胎盘内信号变化、病灶显出较好。需要注意胎盘内T2WI 低信号带与血管的鉴别，前者在两种序列上均为低信号；而后者在HASTE 序列上为低信号，true-FISP序列上为高信号（流空时可为低信号），需结合两种序列同时观察。

本研究发现，两种序列中子宫肌层变薄或局部中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘局限性隆凸、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影对诊断胎盘植入有应用价值，与既往部分研究结果一致[1,11-15]；但本研究发现true-FISP序列中胎盘与肌层之间低信号带消失在胎盘植入与非植入组间差异有统计学意义，HASTE 序列中该征象在两组间差异无统计学意义，与既往报道略有差异[1]，可能由于本研究均纳入中晚孕周病例，子宫肌层菲薄，结合带本来较难分辨，HASTE 序列采用长回波链，图像信噪比相对偏低、模糊效应相对偏明显，胎盘、子宫肌层在HASTE 序列上均呈偏中高信号，胎盘与肌层之间低信号带容易受容积效应干扰而影响其诊断价值，与本研究中HASTE 序列对胎盘与子宫分层及细节观察差于true-FISP序列的结果相符。胎盘与肌层之间低信号带消失在HASTE 序列与true-FISP序列下显出有差异的研究相对较少，有待更多研究探讨。另外，两种序列中胎盘信号不均匀在胎盘植入组与非胎盘植入组中差异无统计学意义，与既往研究结果一致[12,16]。Rahaim 等[9]研究认为中晚孕周胎盘信号越来越不均匀，尤其是晚孕周胎盘，仅当胎盘信号明显不均匀时，才能将其作为诊断胎盘植入的重要指标，因此在诊断胎盘植入时，胎盘信号不均匀这一征象有待系统的定量分析，且还需结合其他征象和孕周情况。

总之，HASTE 序列、true-FISP序列均能较好地显示胎盘植入征象，两种序列下子宫肌层变薄或局部中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘局限性隆凸、胎盘内T2WI 低信号带、胎盘与子宫交界面多发纡曲血管影征象对诊断胎盘植入均有价值，胎盘与肌层之间低信号带消失在true-FISP序列下有诊断价值，true-FISP序列有助于胎盘与肌层之间分层及细节显示。两种序列下胎盘内信号不均作为诊断胎盘植入征象时，应观察其信号不均的程度。既往研究认为诊断胎盘植入的MRI 特征性征象尚待建立明确统一的诊断标准[17-18]，实际工作中两种序列应结合使用，要充分熟知不同序列下各征象的显出情况及应用价值，尽量避开各种干扰因素，综合应用各种胎盘植入的MRI 征象，为产前提供快速准确的MRI 指导信息。