三血管气管切面显示胎儿食管的可行性

陈秀兰，朱永胜，周宁，徐明芬

南方医科大学深圳医院超声科，广东深圳 518110； *通讯作者 朱永胜 yshzhu@fmmu.edu.cn

食管闭锁并（或）不并气管食管瘘是一种严重的出生缺陷，食管连续性中断，更严重者可合并其他结构畸形或严重综合征。13%～34%的食管闭锁患儿合并心脏畸形，5%～19%合并肢体畸形，5%～14%合并泌尿生殖系统畸形等[1]。患儿出生后无法进食，常需在新生儿期进行手术治疗，存活率为22%～97%[2-4]。因此，对于食管闭锁的产前诊断具有重要意义。Pardy 等[5]报道仅56.3%的食管闭锁伴发羊水过多，仅50%的病例出现胃泡细小或不显示；而两种征象同时出现的病例更少。超声检查是产前筛查胎儿结构畸形的有效方法，但受限于直接征象的获取而严重影响检出率。Kassif 等[6]报道胎儿食管闭锁的检出率仅为33.3%。产前超声对胎儿食管的直接显示成为目前的研究重点。既往研究发现四腔心切面胎儿食管的显示率达95%[7]。本研究拟分析中孕期（20～26 孕周）三血管气管切面正常胎儿食管的显示情况及特征，探讨其临床应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年1月1日—12月31日于南方医科大学深圳医院超声医学科行中孕期胎儿畸形筛查的420例单胎孕妇。排除存在结构畸形、羊水过多或胃泡异常的胎儿。孕妇年龄24～43岁，平均（31±4）岁；孕周21～26 周，平均（22.5±1.7）周。

1.2 研究方法 使用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，RAB6-D或C1-5-D 腹部探头，胎儿心脏检查条件。运用四腔心头侧偏斜法检查胎儿心脏[8]。探头在标准的四腔心切面上向头侧偏斜，依次显示左心室流出道切面、右心室流出道切面和三血管气管切面。在显示胎儿标准四腔心切面的同时观察左心房后方、胸主动脉右前方的食管回声（图1）；探头向头侧偏斜至三血管气管切面过程中追踪食管的延续性，观察三血管气管切面上食管的位置及回声特点。对于四腔心切面胎儿食管显示不清者，直接在三血管气管切面上观察食管回声，对初步确定为食管回声结构旋转探头显示其纵切面。如纵切面为层状、条带状高回声即为食管回声。在四腔心切面上垂直于体表测量孕妇腹壁脂肪厚度3 次，取平均值；在三血管气管切面上测量食管前后径3 次，取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件，计数资料组间比较采用χ2检验。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三血管气管切面胎儿食管显示情况 三血管气管切面上，食管的显示率为96.9%（407/420），略高于四腔心切面食管的显示率95.0%（399/420），差异有统计学意义（χ2=81.197，P<0.05）。399例胎儿（98.0%）通过四腔心切面头侧偏斜法观察三血管气管切面上食管回声；8例（2.0%）四腔心切面胎儿食管显示不清。在三血管气管切面直接观察食管前后径为1.9～2.3 mm，平均（2.1±0.2）mm。

2.2 三血管气管切面上胎儿食管的声像特点 三血管气管切面上食管回声存在2种表现，其中39.1%（159/407）表现为随降主动脉搏动的点状高回声，60.9%（248/407）表现为3～4层的短线样高回声（图2～4）。

图1 女，30岁，孕22 周，四腔心切面显示正常胎儿食管，产后证实为正常儿。食管表现为位于左心房后方降主动脉右前方的四层短线状高回声圆点（箭）

图2 三血管气管切面显示正常胎儿食管。女，35岁，孕24 周，胎儿三血管气管切面二维超声图显示胎儿食管，产后证实为正常儿。食管表现为靠近胸主动脉的四层短线样高回声（箭）；SVC：上腔静脉；A：主动脉弓；D：动脉导管

图3 三血管气管切面显示正常胎儿食管。女，33岁，孕22 周，胎儿三血管气管切面显示胎儿食管，产后证实为正常儿。胎儿食管表现为靠近主动脉的三层短线样高回声（箭）；SVC：上腔静脉；T：气管；A：主动脉弓；D：动脉导管

图4 三血管气管切面显示正常胎儿食管。女，33岁，孕22 周，胎儿三血管气管切面二维超声图显示胎儿食管，产后证实为正常儿。食管表现为靠近主动脉的圆点状高回声（箭）；SVC：上腔静脉；T：气管；A：主动脉弓；D：动脉导管

2.3 影响胎儿食管显示的因素 本组孕妇腹壁脂肪厚度6～45 mm，平均（23±6）mm。三血管气管切面无法显示胎儿食管的13例孕妇平均腹壁脂肪厚度明显大于可显示孕妇，差异有统计学意义[（38±3）mm比（23±5）mm，P<0.05]。不同胎儿体位孕妇三血管气管切面上食管显示率差异无统计学意义（χ2=5.718，P=0.679），见表1。

表1 不同胎儿体位三血管气管切面上食管显示率比较

3 讨论

食管是连接咽部与胃之间的长管状肌性结构。新生儿出生后因肺部充气，经胸壁超声难以显示食管回声；但胎儿时期肺部无充气，呈中等实性回声，产前超声可透过肺部观察食管回声。由于胎儿食管结构小，且常呈闭合状态，并与周边组织阻抗差较小等造成诊断难度较大。产前超声胎儿食管的表现为两层平行排列高回声线结构或多层平行排列高回声线结构。也有学者对产前超声显示胎儿食管进行研究[9]。食管在胸腔呈上下走行的管状结构，胸部横切面与食管呈基本垂直关系，故胸部横切面较易显示食管。

本研究在四腔心切面显示胎儿食管的基础上继续研究三血管气管切面食管显示情况。在四腔心切面上定位食管后，探头向头侧偏斜至三血管气管切面，并在此过程中追踪食管回声的延续性。对于四腔心切面胎儿食管显示不清者，直接在三血管气管切面上食管解剖位置区域寻找食管回声，对初步确定为食管回声的结构旋转探头显示其纵切面。纵切面为层状、条带状高回声即为食管回声。本研究中三血管气管切面对食管的显示率为96.9%，略高于四腔心切面的95.0%，其原因为四腔心切面有胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心底四腔心切面，其中心尖四腔心切面由于并非声束垂直于胸腔获得，声束与食管的夹角明显减小，食管的声反射弱而难以显示。三血管气管切面是声束平行于主动脉弓而显示的切面，主动脉弓与食管基本成直角，故三血管气管切面上食管显示较四腔心切面更为理想；且该切面上食管位于脊柱右前方，不受脊柱声影的影响。因此，胎位不是影响产前超声显示胎儿食管的因素，但孕妇腹壁脂肪增厚却是一个影响因素。当孕妇腹壁脂肪增厚时，声衰减增多，组织分辨率相应下降，影响食管的显示。三血管气管切面上食管回声存在2种表现：随降主动脉搏动的圆点状高回声，及表现为3～4层的短线样高回声。吞咽羊水时，食管表现为4个平行高回声线及3个平行低或无回声线结构。4个高回声分别为外膜、一侧黏膜下层及黏膜层、另一侧黏膜下层及黏膜层、另一侧外膜；3个平行低或无回声线分别为一侧肌层、腔内羊水、另一侧肌层回声。无吞咽羊水时食管表现为3个平行高回声线及2个低回声线结构或圆点状高回声。3个平行高回声分别为外膜、管腔及双侧紧贴的黏膜层、另一侧外膜；2个低回声线结构是双侧肌层回声。无吞咽羊水时，如食管离探头较远、孕妇腹壁脂肪层较厚，胎儿食管还可以表现为圆点状高回声。

总之，三血管气管切面可显示胸段食管的横切面，且显示率较高；胎位对其影响不大，但孕妇肥胖会影响其显示。