全髋关节置换术围术期预防深静脉血栓形成的研究进展

江泽文 彭昊*

随着社会不断的发展和进步，人们对生活质量的要求不断的提高，全髋关节置换术因能重建关节功能及有效缓解甚至消除髋关节疼痛而越来越普及。深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）术后常见的并发症。DVT 是指血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉血管，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。DVT 可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，若栓子脱落后堵塞肺血管床，还可导致肺栓塞，甚至引起死亡。

DVT 形成的主要三大因素为静脉血流滞缓、静脉内皮损伤和血液高凝状态。骨折、软组织损伤、失血、术前禁水禁食等因素可导致静脉血流滞缓; 术中器械的直接损伤、髋关节过度的屈伸、牵拉挤压软组织可导致静脉内皮损伤; 术中的创伤导致术后凝血因子、抗凝因子、纤溶系统的异常改变，可引起血液高凝状态。临床上采取了机械预防（如分级加压弹力袜、间歇加压充气装置、足底静脉泵）、药物预防（如低分子肝素、新型口服抗凝药）、下腔静脉滤器植入等预防措施。Fuji 等[1]的研究显示，采取了抗凝药物法或机械方法等预防措施的患者，THA 术后DVT 发生率仅有0.9%。合理的预防措施能大幅降低患者THA 术后DVT 的发生率。现国内外存在许多DVT 的预防指南或诊治指南[2-4]，指南内容在不断更新，相关的许多研究也在不断进行。如何根据患者的实际情况，实施高效合理的个体化预防措施是骨科医生急需解决的问题。

1 术前危险因素的评估

THA 术前评估患者可能发生DVT 的风险，并将DVT 风险分级，帮助临床医生对患者实施高效个体化的预防措施。现临床中常用的评分量表有Autar 评分量表、Wells 评分量表以及Caprini 评分量表等。对于DVT 风险高的患者，应当针对其危险因素加强预防并密切观察症状、体征及相关指标。

1.1 Autar 评分量表

Autar 评分量表由英国学者Autar 研制，从年龄、体质指数、活动能力、手术、创伤风险、是否服用避孕药、既往所患内科疾病共7 个维度去评估患者DVT 发生的风险，每个维度根据患者的实际情况有呈阶梯增长的分值。临床评估分级: 总分≤10 为低风险;总分10 ～14 为中风险;总分≥15为高风险。Autar 量表得分越高，DVT 发生风险越高。王颖等[5]的研究显示，用Autar 评分量表对入院24 h 内及手术后24 h 内的骨科大手术患者进行评估，证实其能对骨科患者围手术期深静脉血栓发生风险进行预警。

1.2 Wells 评分量表

Wells 评分量表由Wells 等研制，评分考虑到DVT 的临床表现与病史相关的10 个方面: 肿瘤活动度（1 分）、瘫痪或近期下肢固定（1 分）、近期卧床大于3 d 或大手术后12周内（1 分）、沿深静脉走形的局部压痛（1 分）、整个下肢水肿（1 分）、小腿肿胀比健侧大于3 cm（1 分）、既往有DVT 病史（1 分）、凹陷性水肿（1 分）、有非静脉曲张性浅静脉的侧支循环（1 分）、可作出非DVT 的其他诊断（-2分）。临床可能性评价: 总分≤0 为低度;1 ～2 分为中度;≥3分为高度。Rahiminejad 等[6]的研究显示，将Wells 量表与D-二聚体联合评估DVT 的诊断价值较高。指南[3]已将Wells量表作为诊断DVT 标准化流程中的评估工具。

1.3 Caprini 评分量表

Caprini 评分量表由Caprini 研制，后发表修改版本[7]。该量表包含了约40 种危险因素，并分为1 分、2 分、3 分、5 分四种评分项，根据各个因素评分累加后的总分，将患者分为低危、中危、高危、极高危4 个等级。对于THA 手术患者，总评分均≥5 分，全部属于极高危人群。国内外均有研究表明了该量表的可行性与有效性[8-9]。指南[2]已将Caprini评分量表作为评估DVT 危险因素的风险评估工具。

2 术中预防

THA 已是全球公认的一种手术，同时也是三种骨科大手术之一。DVT 的预防是THA 术中不可忽视的一部分，同时术者还需根据患者具体的实际状况以及手术条件等制定出个体化的手术方案，以获得最佳预期效果。

2.1 麻醉方式的选择

现临床上THA 采取的麻醉方式较多，有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻联合硬膜外麻醉等。而近年来许多研究指出[10-13]: 全身麻醉有完善的麻醉效果，术中可有效通气供氧，麻醉管理方便。硬膜外麻醉相对全身麻醉，对患者术后血流动力学的影响、凝血功能的影响及心肺功能的影响更低，DVT 的发生率更小。腰麻联合硬膜外麻醉相对于硬膜外麻醉，应用于高龄手术患者可使血流动力学更稳定，DVT发生率更小。高龄患者椎管一般有不同程度的狭窄，局麻药量不易掌握，麻醉管理困难，硬膜外麻醉的失败率和阻滞率较高。指南[4]建议术前已使用药物抗凝的患者需避免硬膜外麻醉。临床医生需根据患者实际状况及麻醉条件，选择适当的麻醉方式。

2.2 术中基本预防

术中纠正脱水，保持水、电解质平衡。术中彻底止血，避免术后使用止血药。术中操作轻柔细致，尽量减少软组织的损伤。术中注意保护暴露于手术野的血管，避免损伤血管内膜而诱发血栓形成。

2.3 物理方法预防

THA 术中使用间歇充气压力泵（IPC） 预防DVT，可有效预防椎管内麻醉患者血压的降低，缓解低血压的症状。国内有研究[14]表明，THA 术中双下肢使用IPC 对DVT 的预防效果优于单纯手术对侧使用IPC，且不会增加术中出血量。

3 术后预防

THA 术后预防DVT 的发生包括机械预防、抗凝药物预防、手术预防（下腔静脉滤器植入）等方面，可选用的机械预防方法及抗凝药物较多，目前对于THA 术后预防的选择尚未有明确统一的标准。指南[4]建议THA 术后在患者无禁忌证的情况下尽早开始预防，采取机械预防联合药物预防方式。

3.1 机械预防

美国骨科医师协会建议患者应从THA 术后早期就开始采取机械性预防措施，并一直持续至出院[15]。机械预防可加快静脉回流速度，防止静脉血流滞缓，同时增加纤溶系统的激活，防止血液高凝状态，进而减少DVT 发生率。机械预防虽然不会增加出血风险，并发症也较少见，但其预防THA 术后DVT 的有效性不肯定[16]，可能与患者依从性不稳定相关。

3.1.1 梯度压力弹力袜

梯度压力弹力袜（graduated compression stockings，GCS）主要通过挤压表面及深层静脉，加快血液的流动速度，防止血液滞缓，从而起到预防DVT 发生的作用。GCS 操作简单，安全经济，在临床上被广泛应用。Skervin 等[17]通过Meta分析研究显示，GCS 可有效减少骨科住院患者DVT 发生率。GCS 的使用时机目前尚无统一标准，原则上使用GCS 的时间越长，效果越好。指南[4]建议术前就可开始用GCS 进行预防。Sachdeva 等[18]指出GCS 应当从术后当天或术前1 d就开始使用，直到患者可以行走。近年来研究[19]显示，单独使用抗凝药与抗凝药联合GCS预防DVT的效果差别不大，对于使用抗凝药预防DVT 的患者，无需加GCS 联合预防。

3.1.2 间歇充气压力泵

间歇充气压力泵（intermittent pneumatic compression，IPC）预防DVT 的机制为:周期性加压、减压的机械作用加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空。同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。增加纤溶系统的活性。无论正常人还是有静脉血栓的患者使用后皆能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，以防止血栓形成。IPC被证明有THA 术后预防DVT 的效果，与药物联合预防更能降低DVT 发生率[20]。IPC 联合梯度压力弹力袜（GCS）可有效阻止THA 术后凝血因子及下肢深静脉临床特征评分的升高，降低术后DVT 发生率[21]。IPC 的使用时机尚无统一标准，有研究表明术后1 d 开始使用IPC，每日上午2 h 或每日上、下午各1 h对预防THA术后下肢DVT的效果相近[22]。

3.1.3 足底静脉泵

足底静脉泵通过外力使下肢静脉被动受压，阻止深静脉扩张，促进足、股部静脉血液回流，防止血液淤积于下肢深静脉内，预防DVT 形成。近年来许多研究指出[23-24]，早期应用足底静脉泵不会增加术后出血量，THA 术后应尽可能早地使用足底静脉泵，并联合基本预防与药物预防同时实施，可进一步降低DVT 发生率。

3.2 抗凝药物预防

抗凝药物预防是THA 术后最主要的预防措施，在升高了出血并发症的同时明显降低了DVT 的发生率。THA 术后预防DVT 使用的抗凝药主要有普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂、抗血小板药等传统抗凝药物，以及新型口服抗凝药。指南[4]中明确指出了各种抗凝药的适应证和用法、用量，并对THA 术后DVT 预防药物的选择给出了建议。临床医生需谨记药物的禁忌证，根据THA 术后患者的实际状况，给出适当的抗凝药物预防DVT 发生的方案。

3.2.1 传统抗凝药物

普通肝素不仅与凝血酶相互作用，提高抗凝血酶抑制凝血因子的活性，还可直接结合抗凝血酶，起到抗凝作用。普通肝素曾广泛应用于骨科大手术后静脉血栓的预防，虽然抗凝效果尚可，但出血、血小板减少的发生率较高。有研究表明，低分子肝素抗凝效果比普通肝素更好，且不良事件发生率更低，故现临床首选低分子肝素预防DVT，而较少使用普通肝素。

低分子肝素通过与抗凝血酶结合，催化灭活凝血因子而起到预防DVT 的作用。低分子肝素钙还可增强内皮细胞抗血栓的作用，并稀释血液浓稠度，进一步降低了DVT 发生率。低分子肝素在较大剂量时其抗凝作用仍有很好的可预测性，给药后不需监测PTT 的动态变化。低分子肝素相比普通肝素，半衰期更长，可以每天只给药1 次，在抗凝用药剂量相同的情况下出血风险更低[25]。因此低分子肝素更优于普通肝素，在临床上得到了广泛应用。邱贵兴等[26]的研究指出，低分子肝素用于预防THA 术后患者DVT 发生的疗效较好，不良反应少。但由于低分子肝素皮下注射后可引起皮下血肿而存在一定临床应用的局限性[27]。

维生素K 拮抗剂，如华法林，通过抑制凝血因子的合成，起到抗凝作用。对血液中已经合成的凝血因子无作用，抗凝作用需待凝血因子消耗后才可显现。华法林价格便宜、可口服、可用维生素K 拮抗，被广泛应用于下肢DVT 的预防。鲁宁等[28]的研究显示，THA 术后应用华法林抗凝预防，DVT 的发生率为1.7%。但由于华法林治疗剂量窗口窄，个体差异大，使用时需要监测INR，可与其他药物及食物作用，让华法林的使用受到一定限制。

抗血小板药以阿司匹林为代表，通过抑制环加氧酶的活性，减少能聚集血小板的血栓烷的产生，同时抑制血管内皮产生前列环素，对血小板功能起抑制作用，达到预防血栓作用。有观点认为阿司匹林对动脉血栓形成预防效果更好，对于DVT 以及PE 的预防效果并不理想[29]。近期研究[30]表明，阿司匹林作为全膝关节置换后多模式抗凝治疗的一部分，安全有效。阿司匹林可以长期给药，患者耐受性好，无需检测指标。阿司匹林的镇痛作用可以促进THA 术后患者早期开始功能锻炼，进一步降低DVT 发生率。

3.2.2 新型口服抗凝药

新型口服抗凝药（NOACs）为国内对非维生素K 拮抗剂口服抗凝药的惯称，其代表药物有利伐沙班、达比加群酯等。利伐沙班是全球第一个口服Ⅹa 因子抑制剂，通过高选择性直接抑制凝血因子Ⅹa，中断凝血过程，抑制凝血酶产生和血栓形成，从而达到预防DVT 发生的效果。利伐沙班经过Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期临床实验，已被广泛应用于临床，包括THA 术后DVT 的预防。利伐沙班具有口服方便、剂量固定、起效快速、治疗窗宽、无需监测等优点。近年许多研究[31-32]显示，利伐沙班在THA 术后预防DVT 发生的效果与低分子肝素相当。达比加群酯是全球第一个被批准用于临床的口服直接凝血酶抑制剂，在体内转化为有活性的达比加群后，通过直接抑制凝血酶而发挥抗凝血效应。达比加群酯在THA 术后预防DVT 发生的效果是肯定的，其有效性与安全性和低分子肝素及利伐沙班相当[33]，且出血事件发生率较低[34]。相比于需皮下注射的低分子肝素，口服的利伐沙班、达比加群酯更胜一筹，未来有望成为THA 术后预防DVT 更优的选择。现由于缺乏长期的安全数据、没有相应的拮抗剂，大部分临床医生仍优先采用低分子肝素来进行THA 术后DVT 预防。

4 下腔静脉滤器的植入

下腔静脉滤器的植入能有效的阻止DVT 严重的并发症肺栓塞的发生，THA 术后抗凝治疗禁忌或抗凝治疗失败、DVT 发生的患者有手术指征。下腔静脉滤器并未在根本上预防或是治疗DVT，虽然现有主张预防性使用下腔静脉滤器以代替抗凝治疗，但中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南、美国胸科医师协会循证临床实践指南均不建议在THA术后预防性使用下腔静脉滤器[35]。对于已经确诊DVT 的患者，可于THA 术前给予下腔静脉滤器，为THA 提供安全的手术环境及安全度过围手术期。

综上所述，全髋关节置换术预防DVT 需贯穿整个围术期，包括术前危险因素评估、术中预防、术后预防三大方面。Autar 评分量表、Wells 评分量表以及Caprini 评分量表都是术前有效评估患者DVT 发生风险的量表; 选择合适的麻醉方式、采取积极的术中预防可有效降低DVT 发生风险;THA 术后应尽早使用抗凝药物预防DVT 发生，也可采取机械预防联合药物预防方式进一步降低DVT 发生风险，而采取下腔静脉滤器植入来预防DVT 发生尚存争议。