乳腺癌病人心理社会适应干预的研究进展

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国女性恶性肿瘤发病首位[1-2]。随着医疗技术的进步，乳腺癌生存率也逐年升高，中国肿瘤登记中心数据显示，乳腺癌病人5年相对生存率达73.0%[3]。但随着生存期的延长，病人面临诸多适应性的挑战，如决策障碍、生活秩序紊乱、外形改变、夫妻关系紧张、角色退化、社会支持崩塌和心理障碍等[4]，病人的家庭角色[5]、社会角色[6]都受到一定的影响，导致病人出现心理社会适应不良。有研究表明，心理社会适应不良在乳腺癌病人中普遍存在[7]，且心理社会适应状况严重影响乳腺癌病人的治疗效果、预后康复及生活质量[8]。但目前我国乳腺癌病人的心理社会适应研究较少，干预尚不充分，因此，本文对国内外乳腺癌病人的心理社会适应研究现状进行综述，从心理社会适应的概念、测量工具、干预现状三方面进行介绍，为我国乳腺癌病人心理社会适应干预提供依据，提高其心理社会适应水平。

1 心理社会适应的概念

心理社会适应目前尚无统一的定义。我国学者姚金娟等[10]认为心理社会适应指个体在心理上适应社会生活和社会环境的能力。Londono等[11]指出心理社会适应包括5个基本属性：变化、过程、连续、相互作用、影响，心理社会适应是个体与环境相互作用而产生的一个连续的变化的过程，受个性特征、应对机制、社会经济状况等影响因素的影响。心理社会适应既是一种能力，一种状态，也是一个过程，最终目的都是为了个体与环境达到平衡。对于乳腺癌病人来说，心理社会适应指乳腺癌病人在面对疾病诊断、治疗、康复时的情绪反应、自我评价和认知态度，以及个体行为与各种不同的群体，如家庭、集体、社会等相适应及与社会规范、习俗等相协调的程度[12]。Budin[13]采用角色功能、心理健康、自尊、情绪、生活质量、身体意像6个指标来评价心理社会适应水平。

2 乳腺癌心理社会适应的测量工具

目前心理社会适应的测量方法主要有2种，1种是采用多个量表进行测量的综合性测量方法，另1种是采用单一量表进行测量的简易性测量方法。

2.1 综合性测量方法

具体选择哪些量表来综合性地反映心理社会适应，目前研究结果不尽相同。乳腺癌病人的疾病阶段及治疗方式可能影响研究者对心理社会适应指标的选择。对于刚确诊且经历手术的乳腺癌病人来说，病人常面临情绪、性功能、身体意像、女性特征及社会职业功能的改变，因此有研究者采用情绪适应、性心理适应、社会适应3个指标来测量乳腺癌病人的心理社会适应水平[14]，也有研究者采用更具体的情绪、性功能、身体意像、生活质量4个指标来反映心理社会适应水平[15]。对于正在接受辅助治疗的乳腺癌病人来说，治疗的副作用使生活质量显著下降，且长期的焦虑、抑郁、心理痛苦症状明显，有学者在研究中采用生活质量和情绪困扰2个指标来表示乳腺癌病人的心理社会适应水平[16-17]。Vargas等[18]提出心理社会适应既应包括积极的指标，也应包括消极的指标，并在其研究中采用生活质量、疲劳、人际冲突、积极心态4个指标测量心理社会适应水平。对于夫妻的心理社会适应，Kayser[19]采用生活质量、二元应对来定义。

2.2 简易性测量方法

2.2.1 疾病心理社会适应量表

疾病心理社会适应量表(Self-Report Psycho-social Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR)，由Derogatis[20]于1986年研制，用于测量病人的心理社会适应状况，为普适性的量表。该量表有46个条目，7个维度，Cronbach′s α系数为0.81，结构效度良好。2013年，姚静静[21]将其汉化调适后，删除2条(最后确定44个条目)并重新划分为7个维度(工作能力、卫生保健、家庭关系、性能力、交流情况、娱乐情况及心理状况)，采用Likert 4级计分法，每个条目计0～3分，总分0～132分，分数越高表明病人的心理社会适应水平越低，<35分代表心理社会适应水平较高，35～51分代表正常的心理社会适应水平，>51分代表心理社会适应水平较差，经检验汉化版PAIS-SR的Cronbach′s α系数为0.872，折半信度系数为0.753，具有良好的信效度。

2.2.2 乳腺癌病人心理社会适应问卷

该问卷由我国学者程然[12]编制，用于测量乳腺癌病人心理社会适应状况，共44个条目，5个维度：焦虑/抑郁、自尊和自我接纳、态度、自我控制和自我效能感、归属感。采用Likert 5级计分法，即“完全错误”“大部分错误”“无法确定”“大部分正确”和“完全正确”5级，在问卷中有正性条目和负性条目之分，正性条目计1～5分，负性条目则相反，总分为44～220分，得分越高，表示心理社会适应水平越高，<132分为低度适应水平，132～175分为中度适应水平，>175分为高度适应水平。经检验该量表的Cronbach′s α系数为0.902。

目前，国外研究多采用综合性测量方法和PAIS-SR进行测量。国内学者多采用汉化过的PAIS-SR及乳腺癌病人心理社会适应量表进行测量，沈傲梅等[22]比较了这两种心理社会适应测量工具在化疗期乳腺癌病人中的应用效果，结果显示，两种心理社会适应问卷在评估化疗期乳腺癌病人心理社会适应状况时均具有较好的应用效果。两种量表测量的维度各有侧重，乳腺癌病人心理社会适应问卷偏重心理，测量维度较少，而PAIS-SR测量维度较全面。临床工作中，在评估乳腺癌病人心理社会适应状况时，可根据实际情况和研究需要选择合适的量表，充分利用量表的评估作用，为病人提供针对性的护理。

3 乳腺癌病人心理社会适应干预现状

3.1 正念疗法

正念疗法又称心智觉知疗法，指有意识地将个体的注意力集中在此时此刻对个体内部和外部刺激的体验上，并开放、不批判地接纳这些体验。刘华云等[23]将75例乳腺癌化疗病人随机分为干预组和对照组，干预组在常规护理基础上进行心智觉知干预，干预内容包括吃葡萄干、觉知呼吸、觉知躯体和静坐冥想，于干预后、干预后2个月测量病人的心理社会适应状况，结果表明心智觉知干预可显著改善病人的心理社会适应状况。但该研究随访时间较短，远期干预效果尚不明确。Henderson等[24]将刚确诊的早期乳腺癌放疗病人随机分为3组：正念减压组、营养教育组和常规护理组，并于干预后4个月、1年、2年测量干预效果，结果显示，正念减压组焦虑、抑郁水平明显降低，生活质量和心理社会应对显著提高。该研究使用两组对照，且随访时间长达2年，具有很好的借鉴意义。有研究表明，正念疗法也可改善乳腺癌病人的焦虑、抑郁症状、癌症复发恐惧，提高反刍性沉思，促进心理健康，提高生活质量，在干预形式方面，面对面干预与基于互联网的干预具有相同的效果[25-26]。有研究显示，接纳与承诺疗法也可提高乳腺癌病人心理弹性和疾病感知益处[27]，并且可为癌症病人提供一个干预框架，促进癌症适应与应对[28]。未来可进一步深入研究接纳与承诺疗法对癌症病人的干预效果。

3.2 支持性团体干预

对乳腺癌病人进行支持性的团体干预，如信息支持、情感支持、同伴支持等干预，有利于病人更好地适应疾病。Loiselle等[29]对250例刚确诊的乳腺癌病人和前列腺癌病人进行为期8周的基于信息技术的个体化信息干预，主要内容有癌症预防、早期监测、症状、诊断、阶段、治疗、营养、疼痛管理、心理社会护理、社区支持性服务、常见问题答案等方面的各种信息，结果表明，对于乳腺癌病人，该干预可显著提高其癌症信息接收满意度和生活质量。此外，情感支持干预也可改善病人的心理结局。Gumus等[30]对30例刚确诊的乳腺癌病人进行为期7周的情感支持干预，使病人分享自身的感受、想法和经验，促进适应日常生活，并提高应对疾病的能力，结果显示，该干预可显著改善病人的心理社会适应状况。但由于该研究样本量较小，干预效果还需进一步确认。

有研究显示，同伴支持干预也可以改善病人的心理社会结局。Giese-davis等[31]对刚诊断的104例乳腺癌病人进行了一项同伴咨询干预的随机对照试验，招募培训导航员为病人提供帮助，结果显示，干预组病人的抑郁症状减少、幸福感、自我效能、适应水平都显著升高。Lee等[32]基于自我效能理论对129例刚确诊的乳腺癌病人进行同伴支持干预，主要内容包括鼓励和关心，一对一的社会互动和相互支持，分享感觉、信息和想法，接受、激励和提升自信，结果显示，干预可显著提高病人的自我效能和自我管理疾病的能力。同伴支持可为病人提供额外的社会支持资源、情感和信息支持，提高处理乳腺癌相关压力的能力，改善心理社会健康和生活质量[33-34]。

3.3 综合心理社会干预项目

有学者开发了综合的心理社会干预项目对乳腺癌病人进行干预。Manos等[35]对188例处于疾病早期阶段的乳腺癌病人进行为期14周的综合心理社会干预，干预内容包括：教育、认知行为干预、社会支持。具体包括5个专题：为化疗做准备、健康教育、身体意像、压力管理和应对技能、沟通技巧与设置目标。结果显示，该心理社会干预项目可以显著提高病人的生活质量和心理适应水平，且作用持续至干预后6个月。Reavley等[36]对癌症病人进行一项综合的心理社会干预，主要内容包括冥想、社会支持、积极思考、低脂素食饮食等内容，测量干预对病人情绪、应对、生活质量的影响，结果显示，各项指标均明显改善，但干预效果在随访阶段没有维持，这可能与难以将该干预融入日常生活中、疾病严重程度增加以及依从性缺乏有关。这2项研究的干预方案内容都较全面，但结局指标更偏心理，缺乏社会适应的结局指标。

3.4 其他干预措施

此外国内外学者也开发了一些其他的干预措施促进乳腺癌病人的心理社会适应。除了团体干预，研究显示个案干预也具有较好的效果。彭翠娥[37]对65例乳腺癌病人开展系统的个案管理，工作步骤包括乳腺癌个案收案、个案评估、个案管理计划、个案管理师提供并协调照护服务、监控照护服务过程、追踪及评价，结果显示，个案管理模式可以改善病人的疾病心理社会适应能力。此外一些基于夫妻的干预措施也可以改善病人的心理社会适应。Nicolaisen等[38]对198例刚确诊的乳腺癌病人进行基于夫妻的干预措施，名为“hand-in-hand”，结果显示，随着时间的推移，夫妻适应有明显改善。Kayser[19]研究也得出类似的结果。

4 小结

心理社会适应问题是乳腺癌病人不容忽视、亟待解决的问题。虽然相关研究较多，但仍存在许多问题，具体问题如下：①概念尚不清晰，缺乏统一的概念。②测量工具尚未统一。③干预涉及内容全面，种类繁多，但由于测量工具不统一，无法进行干预效果的横向比较。④研究多针对刚确诊的乳腺癌病人进行干预，干预是否适用于康复期的病人有待进一步研究。护理人员作为与病人接触最多的专业人员，且与其他医疗人员密切合作，在提高病人心理社会适应方面发挥着不容忽视的作用。护士应积极使用或开发能够评估心理社会适应水平的工具，以便提供更全面的评估。在干预方面，可根据疾病阶段及治疗方式对病人进行针对性的干预，提高干预效能，节省人力、物力。