负压封闭引流术治疗大面积头皮缺损创面的护理研究

史爱敏，张 方，杜慧芳

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

大面积头皮缺损主要见于外伤头皮撕脱、重度烧伤及头部肿瘤患者，植皮术及皮瓣移植应用较为局限，部分创面面积较大或污染严重不适合植皮，或者患者对植皮术比较抗拒，常规的清创换药很难保证伤口快速愈合[1,2]。近年来，负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）在各种创面治疗中得到广泛应用，其原理是使用VSD敷料对创面进行填充，并应用薄膜进行封闭，通过负压持续吸引伤口渗出物，达到恢复创面并促进愈合的作用[3,4]。我们应用VSD技术对我院37例大面积头皮缺损创面进行修复，通过采取积极的护理措施取得了良好的效果，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月至2018年8月间在我院行VSD的大面积头皮缺损患者37例，包括男21例，女16例，年龄17-55岁，平均年龄为（36.3±5.5）岁。其中头皮撕脱伤19例，头皮深度烧伤11例，头部肿瘤5例，其他2例。头皮缺损创面最小面积为11.7cm×15.4cm，最大面积为17.8cm×24.6cm，伴颅骨外露9例。缺损部位：颞部缺损11例，顶部缺损12例，枕部缺损8例，混合部位缺损6例。

1.2 治疗方法

伤后早期进行彻底清创，注意清洁伤口异物，用双氧水进行伤口冲洗消毒，局麻下行伤口缝合术，清创缝合时注意剪切伤口坏死组织，以上操作在伤后8h内完成。对于伤口情况复杂的患者可进行Ⅱ期清创，部分患者应用植皮术。对于颅骨外露的患者进行颅骨钻孔，伤口肉芽组织生长并覆盖颅骨时进行植皮及VSD治疗。清创缝合完成后根据患者实际情况行VSD，将负压引流泡沫敷料剪裁至与创面形状一致，边缘以超过创面1-2cm为宜，若伤口形状不规则可进行材料拼接，应用间断缝合技术固定敷料，固定妥当后接引流管及冲洗管，使用透明贴膜使创面处于封闭状态。负压吸引使用我院中心负压吸引装置，调节压力为90-180mmHg，每周更换1次负压引流材料[5,6]。

1.3 护理方法

1.3.1 健康指导及心理护理耐心做好术前宣教及健康指导，介绍VSD 治疗的特色优势及重要性，充分解答患者提出的问题，消除疑虑，介绍VSD 治疗的成功案例增加患者治疗信心及依从性。大面积头皮缺损不但影响患者容貌，而且伤口的剧烈疼痛往往使患者产生焦虑情绪，护理人员要及时对患者进行心理疏导，缓解心理压力，必要时使用止痛药缓解疼痛不适。通过加强VSD 技能培训，及时掌握最新的治疗指南及操作规范。治疗期间注意指导患者进行床上翻身，保持创面干燥，加强头颈部肌肉的功能锻炼以促进伤口愈合。

1.3.2 病情观察及导管护理术后常规进行生命体征监测，做好记录，并进行低流量吸氧，氧流量控制在1-3L/min。加强引流管护理，注意随时观察引流管是否出现堵塞，每天使用生理盐水疏通引流管保证有效引流，每日记录引流量及引流液外观、颜色、有无异物等。若出现颜色浑浊或异味则可能发生感染，及时告知医生进行处理。造成引流管阻塞的物质主要为血凝块、分泌物及坏死物，一般情况下将生理盐水加压注入引流管即可进行有效疏通，若阻塞物质较硬不易吸出可注入生理盐水浸泡15min 后缓慢抽吸。

1.3.3 负压吸引护理每日检查负压吸引装置管路连接处是否发生松动，及时进行固定。贴膜时注意清洁伤口周围皮肤，避免出现粘贴不牢情况，贴膜与皮肤的紧密结合是确保治疗效果的关键，注意观察贴膜处皮肤有无异常，若出现张力性水疱时可先进行观察，若水疱不消退和持续增大可用5ml 注射器进行水疱抽吸，贴膜覆盖处若出现红肿可更换封闭装置。一般急性大面积头皮缺损至少进行负压吸引48h，有效的负压吸引可以促进组织增生及细胞修复。注意确保负压吸引压力是否处于合适的范围，特别是创面较大，伤口复杂的患者，容易出现吸引压力不足的情况，我们使用轮流夹闭操作，关闭部分管路，先使其他管路正常工作以提升压力，然后交替夹闭，确保压力适当。

1.3.4 泡沫敷料护理正常泡沫敷料应光滑平整，护理人员应每日观察泡沫敷料情况，若负压引流过程中出现凹陷、隆起、液体积聚时应及时采取措施，若泡沫敷料出现黄绿色污物，患者存在高热寒战、局部红肿疼痛等反应则提示存在感染，应立即汇报医师进行抗感染治疗。

1.3.5 预防并发症的护理VSD 常见并发症包括引流装置漏气漏液、引流通路阻塞、薄膜下积液、伤口感染出血等。由于头部创面为曲面，VSD 贴膜容易粘贴不牢，特别是创面靠近头皮边缘位置时，贴膜容易受耳廓、眉弓等影响，发生漏气或漏液概率明显增加，所以在具体操作时注意特殊位置黏贴牢固，调节负压引流处于合适压力，冲洗时宜缓慢。引流通路阻塞常见部位为三通管及引流管，预防措施为保持持续冲洗，维持通路通畅。薄膜下积液的发生与负压压力过小及引流管阻塞有关，因此护理人员应正确操作负压调节装置，维持恒定吸引压力，当引流管发生堵塞时打开三通接头，用注射器注入生理盐水加压疏通。出现薄膜下积液应及时汇报医师进行清理消毒，检查伤口有无感染，若无感染重新进行薄膜封闭。伤口感染的常见原因为引流管引流不畅造成分泌物体积聚，长期引发细菌繁殖，因此除持续冲洗引流管外，还应及时观察患者有无高热等全身反应，必要时查血常规及创面分泌物细菌培养明确有无感染。伤口出血是少见的并发症，主要与术中止血不彻底有关，观察负压引流液的颜色，若有鲜红色渗出物提示存在出血，应立即告知医生进行处理，同时进行血红蛋白检验确定是否出现失血性贫血，监测患者生命体征预防出现应激反应。

1.4 效果观察

记录患者住院时间及负压引流时间，并进行创面疗效评价如下：痊愈：创面愈合平整，伤口面积恢复90%以上，肉芽组织柔软湿润，局部无破溃及感觉功能异常；显效：创面愈合较为平整，伤口面积恢复70%以上，炎性渗出少，肉芽组织生长良好，无明显疼痛；有效：伤口面积恢复50%以上，炎性渗出及坏死组织较少，肉芽组织增生良好；无效：创面渗出物及坏死组织较多，伤口面积缩小不明显，肉芽组织生长不良，疼痛较为剧烈。有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总人数。观察每位患者并发症发生情况，做好记录并及时处理。

2 结果

37例患者均顺利完成VSD治疗，13例植皮片均成活，平均住院时间（27.6±4.9）天，负压吸引时间平均（16.7±4.2）天。创面疗效评价为痊愈15例，显效13例，有效8例，无效1例，有效率达97.3%。术后并发症出现2例，1例为薄膜下积液，通过清除积液并重新封闭恢复正常负压引流，创面恢复良好。1例患者发生伤口感染，经创面清理、应用抗生素及加强换药后重新进行VSD，肉芽组织生长良好，创面显著恢复。本研究未发生引流装置漏气、漏液、引流管阻塞及伤口出血情况。

3 讨论

VSD技术为1992年德国Fleischmann博士发明，最早在臀部及四肢皮肤缺损创面中应用，随着技术的发展，逐步用于大面积头皮缺损[7]。VSD的优势在于不受患者体位的影响，通过高分子泡沫材料介导创面实现全面引流，使用生物透性膜进行封闭使创面与环境隔离，阻断外部细菌进入创面，使开放性创面变为封闭性创面，预防交叉感染[8,9]。引流区的“零积聚”创造一个相对无菌环境，预防引流管与创面的直接接触，进一步预防毒素吸收[10]。负压吸引促进创面愈合的机制为：减少组织间隙积聚，促进内皮细胞及成纤维母细胞增殖，启动修复通路，调节免疫抑制，使胶原酶的活性降低，刺激神经生长因子的表达，通过增加微血管的数量、降低细胞外基质的消耗及阻断细胞凋亡促进肉芽组织增生及伤口恢复，另外VSD可以刺激局部血流，减轻水肿，保证创面的湿润环境，利于愈合[11,12]。VSD的另一个优势为可持续引流2周，明显减少了换药频率及疼痛感，减轻了医务人员的劳动量及患者的经济负担。VSD技术在头皮缺损中应用有一定难度，因为头发生长及毛囊分泌物可使贴膜粘贴不牢，容易破坏封闭环境引起引流失败，因此VSD的有效实施不但要求医师具备精湛的专业技能，而且有效的护理方法也是确保疗效的关键。合理的护理不但可以减轻患者焦虑情绪，而且可以显著控制VSD并发症，逐步恢复并完善创面[13-15]。

使用VSD前要进行彻底清创消毒，不要遗留死腔，若渗出坏死物清理不彻底不但会影响引流效果，而且会增加感染风险。因此伤后早期即进行彻底清创，清理伤口异物并去除坏死组织，然后行伤口缝合术，伤口情况复杂者行Ⅱ期清创及植皮术。清创缝合后进行VSD治疗，操作过程中要注意泡沫敷料与创面形状保持一致，伤口周围毛发及分泌物清理干净，负压吸引压力调节至合适大小，压力过大或过小均影响引流效果。重视患者心理状态，通过健康指导消除患者疑虑，增加治疗信心及依从性。伤口剧烈疼痛可采用止痛药物结合心理调适辅助治疗，使用分散注意力法及情景想象法可减轻止痛药的使用频率及剂量。VSD治疗期间患者往往活动不便，护理人员要教会患者正确的翻身技巧及头颈肌肉的功能锻炼。特别注意引流管护理，每天使用生理盐水疏通引流管，引流管阻塞时使用加压疏通法。保持的负压吸引压力是保证治疗效果的关键环节，如果创面较大出现吸引压力不足，可使用轮流夹闭法确保压力适当。本研究显示所有患者均顺利完成VSD治疗，治疗依从性良好，13例植皮片均成活，创面愈合平整，肉芽组织柔软湿润，生长良好，炎性渗出控制良好，总有效率达97.3%，显著促进创面愈合和恢复，美容效果良好，与文献报道吻合[1,4,13]。

VSD常见并发症包括引流装置漏气漏液、引流通路阻塞、薄膜下积液、伤口感染出血等。我们采取一系列措施减少了并发症的发生，如VSD贴膜时注意特殊位置黏贴牢固，调节负压引流处于合适压力，加强三通管及引流管的持续冲洗，维持通路通畅。正确操作负压调节装置，维持恒定吸引压力，及时检查伤口有无感染及出血，如有异常应立即告知医生进行处理。本研究显示VSD治疗仅出现薄膜下积液及伤口感染各1例，未发生引流装置漏气、漏液、引流管阻塞及伤口出血等情况。

总之，大面积头皮缺损VSD治疗实施一定的护理干预是十分有必要的，不但促进创面的恢复，而且控制了并发症的发生。