新医改形势下医患关系调查分析

孟娟 李树珍 冯志鹏

【摘要】本文以新医改后医患关系出现的若干问题为视角，通过亲身实地走访调研山西省内各级各类医疗卫生机构及有关部门，探究山西省区域内医患关系紧张的现状，分析其发生的原因，以期为医疗卫生体制改革提出可行性强的参考意见。

【关键词】新医改  医患关系  医疗大数据

一、我国医疗卫生体制改革历程

第一阶段：1978年—1984年。医疗卫生体制改革初漏端倪，这一阶段改革的主要内容是加强医疗机构内部的管理，同时对医疗卫生体制进行了初步的探索。

第二阶段：1985年—1991年。医疗卫生体制改革正式启动，这一阶段改革的主要内容是放权让利，扩大医疗机构自主权，放开搞活，完善医疗机构经营机制，充分调动各方面的积极性，增加医疗卫生资源的供给。主要涉及到办医体制、管理体制、分配机制、收费制度、事业经费补偿机制等医疗体制的多个方面。

第三阶段：1992年—2002年。医疗服务进入市场化阶段，这一阶段改革的内容主要涉及城镇职工医疗保障制度、医药卫生体制、城市卫生服务体系、农村卫生体制等方面。

第四阶段：2003年—2008年。医疗卫生体系重塑阶段。2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，医院背离了公益道路而追求利益最大化，让利润优先替代公益本质的作法是利少于弊的，进而开始检讨整个卫生事业，得出市场化非医改方向结论。

第五阶段：2009年—至今。医改进入了一个新的发展阶段，即新医改阶段。这一阶段改革的主要内容是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。其中，公立医院改革是医改的“大头”，公立医院改革的好不好，直接关乎医改成败。截至2017年9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革。

二、医患关系的概念及现状

医患关系是指医务人员与患者在医疗实践过程中产生的特定医治关系，是涉及医生、患者、医院及社会四方面利益主体的复杂社会关系，是医疗实践中最重要、最基本、最关键的人际关系。因此，各级政府、各类医疗机构及有关部门对医患关系给予极大的关注。

根据山西省医疗纠纷人民调解委员会和山西第三方医疗纠纷人民调解委员会提供的统计数据可见，2006年山西省医疗纠纷人民调解委员会成立之初年接案数为400余件，此后逐年递增，2012年全年接案1970件，2013年全年接案2049件，2014年全年接案2159件，直到2017年，全年接案2353件，2017—2019年连续三年医患双方达成协议的年赔偿总金额均在7000余万元。

从社会公众对医疗界的反映和媒体披露的情况看，近年来医患关系紧张，形势确实不容乐观：一方面，患者怨声载道，抱怨支付了高额医药费;另一方面，医生叫苦，自己在承担繁忙的临床工作的同时又要承担来自各方的压力，加之各地患方向医务人员施暴的恶性事件时有发生，严重干扰了医疗机构的正常工作，引起了医务人员的严重不安，这些给医患双方都带来了许多伤害，直接影响了广大群众就医，不利于良好医疗秩序的形成和和谐社会的构建。

三、医患关系紧张的原因分析

（一）政府投入不足，导致医院实行市场化的运作模式

随着我国市场经济的快速发展，公共财政支出不断增加，政府对公立医院的财政投入相对减弱，公立医院不断向商业化和市场化倾斜。我国现有13000多所公立医院，它们都是由国家或地方政府所辖的事业性单位，具有公益事业属性，但令人遗憾的是，从近几年的统计情况来看，政府财政拨款还不到公立医院成本支出的10%，而公立医院却要承担十倍、甚至几十倍、几百倍的成本支出的公益性服务，显然是巧妇难为无米之炊，剩下的90%左右的经费都需要各医院自己去各显神通，医院为了维持生存和发展，必须用自己的劳动和服务来换取收入，以致许多医院管理者不得不把创收放到第一位，或把其经济指标分解下达到各科室，各科室不得不提高就诊费用来维持自身的运作，尤其是高端设备和仪器的过度滥用，药品尤其是進口昂贵药品的过度使用，这样让患者所期待的最低廉支付目标如何实现？由此导致了患者的不满。

（二）医疗卫生资源紧缺且分配不均

中国80%的患者分布在农村，而80%的优质医疗资源却集中在城市，且80%的城市卫生资源（设施、人才等）又集中在大医院。改革开放后，地区间经济发展的不均衡，造成了中西部与东部沿海城市之间、地区之间医疗资源的不均匀分布，经济发达地区，优质医疗专家、优质医疗设备比较集中，而在广大农村、县级医疗机构医疗资源相对匮乏，相对差的医疗资源又吸引不了患者，如此恶性循环，形成一个死结。使得患者无论大病小病都拥往大中型医院就诊，结果导致大型医院人满为患、一号难求，基层医院门前冷落。大医院医护人员不得不超负荷工作。久而久之，不仅使“看病难”的矛盾现象更加突出，也导致大医院医疗服务质量的下降。

（三）医患双方信任感缺失

随着改革进一步深入，尽管当前我国政治、经济、文化等都取得了长足发展，但社会整体信任度却在下降，人与人之间缺乏基本的信任。加之医疗卫生体制改革之初是将医院向市场化方向推进，逐渐呈现出市场经济的发展特征，这使得长期受到传统思想影响的群众对医院产生了信任缺失的现象，且网上屡屡报道医护人员收受贿赂等事件，致使患者对医生的信任感普遍降低，医生为了求得清白，不得以的增加一些不必要的程序（第三方见证等），致使患者的不信任感随之加重，医患关系紧张并朝着逐步恶化的方向发展。

（四）舆情引导不当

随着社会现代化的发展，微博、微信以及网络已经成为人们接受信息的重要来源。社会媒体已成为比较重要的信息传媒途径，其在医患矛盾发生、发展以及处置的过程中起着十分重要的作用。医患关系紧张期，医患矛盾发生时，不乏一些媒体为了博取眼球，或断章取义，或选择性报道，将医疗事业中的医患矛盾进行扩大化传播，例如2011年的深圳八毛门事件、2013年泉州烤婴门事件、2016年徐州偷肾门事件等，调查结果多与媒体报道不符。这些不实报道与渲染，导致公众的认知错误，加重民众对于医院的不信任感，这就在一定程度上加剧了医患之间矛盾，从而对医患关系产生不良影响。

四、在深化医疗卫生改革过程中改善医患关系

（一）强化政府职能，增加财政投入，保证公立医院的公益性

政府作为对人民健康负有责任和义务的机构，首先，应坚持公立医疗机构的社会公益和福利性质，把握好医疗卫生体制改革的正确方向，在为群众提供便捷、优质的医疗卫生服务方面充分发挥主导作用。其次，进一步完善对医疗机构补偿机制，通过多种形式加大对医院的成本投入，根据在此方面做得较好的国家的经验，至少要让政府和社会投入占总成本支出的30%左右，即基本确保其人力资源的成本耗费，从而引导公立医院将工作重点进一步转移到加强内涵建设、提高医疗质量和服务满意度上来，减少医院因生存发展需要被迫“找米下锅”所带来的负面影响。最后，政府必须强化职能作用，改善城市社区、农村特别是偏远山区的医疗资源配置，加大对公共卫生事业财政投入，坚持走以人才、技术为核心资源的发展道路;采取措施引导群众实现分级诊疗，发挥医疗保障的托底应急功能，引导医疗资源合理配置，切实解决群众看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等关系到群众切身利益的问题。

（二）合理配置医疗卫生资源

继续深化医疗卫生体制改革，以需求为导向，使医疗卫生资源分布均衡，加强宏观调控，实现区域卫生资源的优化配置，从根本上改变当前大医院人满为患，小医院门前冷落的境况，强力推行分级诊疗，基层普诊和家庭医生签约制，让常见病、多发病、轻微病症都在城乡基层医疗机构中得以解决，从根本上改变过去那种大医院医生2、3分钟看一个病人，一大堆病人围着一个医生的不正常状态，给医生创造一个与病人可以进行有效沟通的就医环境。同时提升基层医疗机构重大疾病的诊断与救治能力，加强城市社区和乡镇基层建设，建立大医院和小医院定期合作医疗制度，大医院派专家定期坐诊，指导就医，乡镇医疗人员定期选派人员到重点医院学习;简化城乡间转院住院机制;偏远贫困地区的医疗机构在三级公立医院的帮扶下进行远程医疗、教学和培训，提高医疗服务整体效率。要让基层医院真正成为医疗资源的守门人和居民健康的管理人。

（三）加强医患之间的沟通交流

在医院工作中，医务人员和患者之间的交流工作已经成为比较重要的内容。这就要求医院及医务工作者从多方面努力，强化沟通意识，提升沟通能力与技巧，增加沟通的有效性。实践证明，良好有效的医患沟通是缓解医患矛盾的有效策略。具体要求医务人员在门诊接诊（即在进行疾病的治疗之前），就与患者进行有效的沟通，以保证自己能够对患者的详细情况进行全面了解，增加医患之间的信息量，同时能够保证患者沟通的过程中能够真正明白自己在该過程中应该承担的责任，避免在后期的治疗工作中因为沟通交流不及时出现医患矛盾;在诊疗过程中及各项检查中，应该让患者知道每一个治疗步骤的目的和意义所在，以此削弱医患信息的不对称性;在患者治疗结束，离院时再次与患者沟通，将愈后情况及愈后的注意事项充分告知患者，使其对自己疾病的治疗恢复预期有明确的认知，将医疗纠纷和矛盾消灭在萌芽状态。

（四）善用新媒体，重视危机公关

现今社会，媒体无处不在。新闻媒体已是医院与社会沟通的重要桥梁。习总书记提出要“善用新媒体、传播好声音”，强调各部门要通过新媒体化解负效应，激发正能量。对于医院应加强与媒体的联系，利用媒体，大力宣传医学科普知识，加强对医务工作者奉献精神的宣传，不断改善医方在患者心中的形象。当面对医疗矛盾以及纠纷之时，除了多与患者家属沟通之外，更应该与媒体部门进行沟通合作，建立信任关系。及时向媒体提供准确、全面的信息，让媒体了解真实情况，发挥正确的舆论引导作用，努力争取舆论的支持。媒体、网络等部门要正确把握舆论导向，起到消化矛盾的作用，真实报道，正确引导，宣传正能量，呼吁人们理性面对医患纠纷。

基金项目：本文系山西省社会经济统计科研课题“医院管理视角下通过分析医疗纠纷调解数据档案建立有效预防和处理对策的研究”（项目编号：KY[2019]193） 的研究成果。